变异型心绞痛的鉴别诊断 变异型心绞痛有哪些症状

一、变异型心绞痛的鉴别诊断

　　鉴别诊断

　　变异性心绞痛最需要鉴别的是急性心肌梗塞。

　　1:变异性心绞痛某些导联st段抬高超过正常值，应短效钙拮抗剂和硝酸酯类，结合吸氧镇静症状终止。如超过30分钟不缓解则考虑心肌梗塞。可紧急行ＰＣＩ，不一定等到有酶学改变。

　　2：V1-V3导联st段正常可抬高3mm甚至3mm以上，如果一患者有胸痛症状，V1-V3导联st段有新的抬高，药物治疗30分钟不缓解，心肌酶结果尚未出来，应尽快介入治疗，无溶栓禁忌症也可溶栓，当然等心肌酶升高再治疗更保险，但可能贻误治疗。

　　治疗

　　变异型心绞痛多为冠脉痉挛所致，大多数是在狭窄的基础上发作痉挛，这个主要是狭窄部位内皮功能受损，TXA2分泌增加所致。治疗主要用硝酸酯类和钙离子拮抗剂，倍他乐克等β受体拮抗剂效果不好，可能加重冠脉痉挛。

二、什么是变异型心绞痛

　　变异型心绞痛是指临床或心电图表现与典型心绞痛迥然不同，甚至有些方面是相反的一种特殊类型的心绞痛，曾有称为反向心绞痛。1956年，Prinzmetal等报道称其为变异型心绞痛，故又称为Prinzmetal型心绞痛或Prinzmetal综合征。其病理特点是在冠状动脉某主支固定狭窄基础上又出现了严重痉挛，引起心肌穿壁性缺血。因此，一般认为，变异型心绞痛的预后多数较差：变异型心绞痛发展为心肌梗死者较多，且发生心肌梗死的部位多与原先发作心绞痛时ST段抬高的部位相一致；有一部分患者在冠状动脉高度痉挛或痉挛解除后的再灌注时，可发生严重心律失常，甚至引起猝死。也有一部分患者，虽有变异型心绞痛多年，由于能坚持正确合理治疗，也可长期存活，并能从事日常工作和正常的生活。的确有少数患者冠状动脉完全正常，也能发生冠状动脉痉挛而出现心绞痛。其诊断要点为

　　①休息时发作，具有反复的特点；②常于凌晨时发作；③含服硝酸甘油后，抬高的ST段很快恢复；④胸痛发作时可伴晕厥；⑤可有偏头痛及（或）雷诺现象。

三、变异型心绞痛的特点

　　（1）从发病年龄来看，偏于年轻化。

　　（2）心绞痛发作与活动量无明显关系，多发生于休息时，偶发生于一般日常活动时。

　　（3）发作有定时，且常呈周期性，几乎都在每天的同一时辰发生，尤以后半夜、清晨多见。可从睡眠中痛醒，也可于睡醒时出现。午休时或午休醒后也易发作。

　　（4）清晨起床后，穿衣、叠被、洗漱和大小便时也易发作，但同等活动量于下午则不易诱发。冠状动脉造影显示清晨冠状动脉的主支的直径较小，其张力明显高于下午，表明变异性心绞痛患者运动能力有昼夜变化。

　　（5）发作前无心率增快、血压增高等心肌需氧量增加的表现。

　　（6）变异性心绞痛发作的持续时间差异较大，短则几十秒，长则可达20～30分钟，但总的来说，短暂发作较长时间发作更为常见。

　　（7）疼痛剧烈。

　　（8）发作时心电图表现为弓背向下型ST段抬高，并涉及临近两个以上的导联。

　　（9）潘生丁及运动负荷试验多为阴性。

　　（10）含化硝酸甘油或硝苯地平粉可迅速缓解，且钙拮抗剂效果相对较好。

四、变异型心绞痛的治疗方法

　　一、一般治疗

　　1、应尽快住院，卧床休息。

　　2、行心电图及心肌酶学监测。

　　3、解除其紧张、恐惧情绪，可给予镇静剂如地西泮。

　　4、疼痛剧烈者，给予吗啡。

　　5、控制各种增加心肌耗氧量的因素。尽快控制症状和防止发生心肌梗死及心源性猝死。

　　二、药物治疗

　　1、硝酸酯类：对发作频繁而胸痛严重或难以控制的病人应用静脉滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯。

　　2、β-受体阻滞剂：可根据休息时的心率和血压调整剂量，使心率保持在60次/分钟左右、血压在正常范围。

　　3、钙拮抗剂：β-受体阻滞剂疗效不佳者或变异性心绞痛者均提示冠脉痉挛是其主要发病机制，宜及时应用钙拮抗剂，但维拉帕米不宜和β-受体阻滞剂合用。

　　4、抗血小板药：阿司匹林抗血小板聚集作用极为重要。

　　5、抗凝治疗：常选用普通肝素或低分子肝素。