休克是什么 休克的急救措施

一、休克的定义

　　休克(shock)是指在各种强烈致病因素作用下，机体循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程，是临床各科严重疾病中常见的并发症。休克的共同特征是有效循环量不足，组织和细胞的血液灌注虽经代偿仍受到严重的限制，从而引起全身组织和脏器的血液灌注不良，导致组织缺氧、微循环瘀滞、脏器功能障碍和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。休克的发病规律一般是从代偿性低血压(组织灌注减少)发展到微循环衰竭，最后导致细胞膜的损伤和细胞死亡。

　　1895年，Warren和Crile从临床角度对休克进行定义，将其描述为“面色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏细速、脉压变小、尿量减少、神态淡漠和血压降低”。这被誉为是关于休克最经典的描述。至今仍对休克的诊断具有重要意义。

二、什么引起休克

　　休克疾病病因

　　引起休克的原因很多，分类亦有多种方法。从临床角度按其病因和病理生理的特点可将休克分为：

　　(一)心源性休克(cardiogenic shock)

　　1、广义上心源性休克包括急性心肌炎、大块肺梗塞、乳头肌或腱索断裂、瓣叶穿孔、严重主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄伴有轻或中度心动过速、急性心包填塞、张力性气胸、心房粘液瘤、严重二尖瓣或三尖瓣狭窄伴有轻或中度心动过速、心室率持续过速等所致的休克。

　　2、狭义上心源性休克是指发生于急性心肌梗塞泵衰竭的严重阶段。急性心肌梗塞时，临床上如同时伴有血压降低、皮肤灌注不足、肾血流减少、中枢神经功能减退等重要器官微循环衰竭的表现，而又能排除药物(如镇痛剂、血管扩张剂、利尿剂)、进食少、体液丢失或补液不足引起血容量降低等所致的低血压，即可考虑心源性休克的诊断。

　　(二)低血容量性休克(hypovolemic shock)

　　1、低血容量性休克是体内或血管内大量血液丢失(内出血或外出血)、失水(如呕吐、腹泻、肠梗阻、胃肠道瘘管、糖尿病酸中毒等)、失血浆(如大面积烧伤、腹膜炎、创伤及炎症)等原因使血容量突然减少所致的休克。其特点为静脉压降低，外周血管阻力增高和心动过速。

　　2、出血性休克、创伤性休克及烧伤性休克均属于低血容量性休克。

　　(三)感染性休克(septic shock)

　　1、感染性休克亦称中毒性休克，以组织血流灌注不足为特征。

　　2、病因主要见于革兰阴性杆菌感染(如败血症、腹膜炎、坏死性胆管炎等)、中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。休克并非由于细菌直接侵入血流所致，而是与细菌内毒素及其细胞壁脂多糖类部分释放入血液有关。在体弱、老年、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤和长期应用激素、免疫抑制药物和抗代谢药物的患者中，尤易发生。

　　(四)过敏性休克(anaphylactic shock)

　　1、过敏性休克是休克的一种较少见的类型，系人体对某些生物制品、药物或动物性和植物性致敏原发生过敏反应。

　　2、致敏原和抗体作用于致敏细胞，后者释放出5-羟色胺、组胺、缓激肽等物质引起周围血管扩张，毛细血管床扩大，血浆渗出，血容量相对不足。

　　3、患者常伴有有喉头水肿，支气管痉挛所致的呼吸困难，使胸腔内压力升高，因而回心血量减少，心排血量亦减少。

　　(五)神经源性休克(neurogenic shock)

　　1、神经源性休克是动脉阻力调节功能严重障碍，血管张力丧失，引起血管扩张，导致外周血管阻力降低，有效循环血容量减少所致的休克。

　　2、单纯由于神经因素引起的休克少见，可见于外伤、剧痛、脑脊髓损伤、药物麻醉、静脉注射巴比妥类药物，神经节阻滞剂或其他降压药物以及精神创伤等。

　　(六)其他尚有内分泌功能不全(肾上腺皮质功能减退，甲状腺功能减退等)及内分泌功能亢进(如甲状腺危象、甲状旁腺功能亢进、类癌及原发性醛固酮增多症等)所致的休克。

　　(七)感染性休克，心源性休克，低血容量性休克，过敏性休克较常见。以上各型休克可单独存在，也可联合存在(亦即复合型休克)，临床上多见于疾病的晚期，病情常复杂又严重。

三、休克西医治疗方法

　　休克西医治疗

　　(一)治疗

　　治疗的目的在于改善全身组织的血流灌注，恢复及维护脏器功能及机体代谢。

　　1、一般紧急处理

　　(1)病人应平卧。不能平卧时可采用半卧位。注意保暖和安静。

　　(2)氧气吸入。鼻导管给氧或面罩给氧。

　　(3)应尽早进行静脉输液和给药。

　　若周围静脉萎陷穿刺有困难时，可考虑作锁骨下或锁骨上静脉或颈内静脉穿刺插管，亦可作周围静脉切开插管。如血压迅速下降而静脉输液通路尚未建立时，可先选用苯福林(新福林)5—10mg、间羟胺(阿拉明)5—10mg、甲氧胺(美速克新)10mg或麻黄素30mg肌注，暂时维持血压，争取时间作进一步处理。

　　(4)各类休克的治疗：感染性休克应作综合治疗，积极控制感染与抗休克。

　　(5)控制感染：按药敏结果选用药物。剂量宜较大，首次可给加倍量，应于静脉内给药，以联合应用两种为宜。

　　2、纠正低血容量。

　　(1)各种休克大都存在循环血容量的不足，在休克早期即应及时补液，以改善微循环的灌流。

　　(2)补液量一般可根据CVP水平，对CVP<0.5kPa (5cmH2O)的血容量不足者，应及时给予补液，直至血压及组织灌流压增高至足够水平。在0.5～1.5kPa (5～15cmH2O)者的补液问题，常需结合其它资料分析，甚至需作容量负荷试验以决定补液量。而CVP>1.5kPa(15mmH2O)者则需测PCWP，若后者<2.0kPa (15mmHg)，可于5～10分钟内输给100ml液体。

　　(3)输液后PCWP不再增高，组织灌流好转或血压回升，则可继续给于补液;如PCWP上升，组织灌流无改善或更坏，则应停止补液，并给予血管扩张剂。如给药后PCWP回降，但血压仍较低，可在严密观察下给予补液以促使血压回升。

　　(4)对于不具备测定CVP条件的，可以根据病史、尿量等情况估计，如患者有摄入不足或丢失过多(禁食、高热、吐泻、出血、利尿、脱水等)、舌质红而干，皮肤弹性差，静脉塌陷，心率增快，脉压差小，提示血容量不足。尿量<20ml/小时，比重>1.030也提示血容量不足。

　　(5)也可用休克系数作为判断血容量的指标，休克系数=脉率/收缩压，正常为0.5，如为1，则丢失血容量为20%～30%，如>1 则丢失血容量在30%～50%，但因血压及脉率的影响因素较多，只供参考。

　　(6)补液的种类和剂量取决于患者的循环状态，以低分子右旋糖酐、706代血浆等效果好。

　　3、纠正酸中毒和电解质紊乱。

　　可用5%碳酸氢钠100～200ml或11.2%乳酸钠40～80ml静脉滴注，再根据血气分析及电解质测定结果调整剂量。

　　4.、使用血管活性药物

　　①应用原则为：

　　休克早期，皮肤温暖，四肢无紫绀，尿量>25ml/小时。

　　患者血容量不足又不能快速补充者。

　　②常用药物有：

　　多巴胺：为去甲肾上腺素的前体，作用于多巴胺受体，刺激心脏β肾上腺素受体，使心脏收缩力增强和心排血量增加，对皮肤肌内的小动脉及冠状动脉有选择扩张作用，使肾血流量和尿量增加，心率无明显加快，但耗氧量增加，可用10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。

　　间羟胺：并有α和β肾上腺素能作用，刺激β受体，使心脏收缩力加强，心排血量增加，刺激α受体，使血管收缩，血压升高，可用10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。此药较去甲肾上腺素作用缓和而持久，且使肾血管收缩作用较弱，因而常被列为首选药。

　　去甲肾上腺素：作用和间羟胺基本相同，但作用较快，维持时间较短，可用0.5～1.0mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。

　　多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有α和β肾上腺素能作用，对心脏的正性肌力作用强于多巴胺，但对外周血管的作用不明显，小剂量有轻度缩血管效应，大剂量则有缩血管及扩血管的双重效应。 40mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。12.5～10mg/kg/分。

　　对心肌梗死引起的心源性休克，因上述药物可增加心肌耗氧量，加重心肌损伤，应慎用。

　　①应用原则：

　　血容量已补足，但休克症状未有明显改善。

　　有交感神经亢进的表现(如肤色苍白、四肢厥冷、脉压小、毛细血管充盈不良)。

　　外周血管阻力增高，心排血量降低(如心音低、脉压小，四肢冷)。

　　②常用药物有：

　　硝普钠：直接作用于动脉和静脉的平滑肌，降低外周血管阻力，减轻心脏前后负荷，对心脏本身无直接影响，5～10mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注，20～100μg/分。

　　酚妥拉明：为α-肾上腺素能阻滞剂，同时有β-肾上腺素能兴奋作用。减轻心脏后负荷，可用10～20mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注，0.3～0. 5mg/分。

　　硝酸酯类药物：主要作用于静脉，扩张外周动脉作用较弱，可用硝酸甘油5mg置于100ml 5%葡萄糖液中静脉滴注，每分钟7～8滴，或消心痛10mg，溶于5%葡萄糖液中100ml中静脉滴注，30～100μg/分。

　　5、肾上腺皮质激素。

　　宜早期大剂量应用，可用于各种休克，其作用主要是与细胞膜的作用有关，大剂量时有增加心排血量，减低血管阻力，增加冠状动脉血液注量的作用。一般剂量为氢化可的松0.2～0. 6g/日或地塞米松20～40mg/日，疗程不宜超过3日，休克纠正后应尽早停用。

　　6、胰高血糖素。

　　对CVP>2kPa (20cmH2O)或PCWP>2.0～2.4kPa (15～18mmHg)者，于纠正心律失常、缺氧、酸中毒及电解质紊乱后，休克仍未改善时可以应用，3～5mg，静脉滴注，半分钟内滴完，待2～3分钟如无反应可再重复注射、继而用3～5mg肌注，每1/2～1小时1次，或每小时用5～10mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。连用24～48小时。

　　7、利尿剂的使用。

　　血压基本稳定后，无心衰时，可在10～30分钟内快速静脉滴注20%甘露酸或25%山梨醇100～250ml，在心衰时宜用速尿40mg或利尿酸钠50mg静脉注射。

　　8、机械辅助循环。

　　对心源性休克或严重休克继发心功能衰竭者，可应用主动脉内气囊反搏术或体外加压反搏术。

　　(二)预后

　　1、早期休克经及时治疗可纠正其病理状态，预后较好。

　　2、晚期休克容易常出现弥散性血管内溶血，难以治疗，预后差，容易出现生命危险。

四、休克中医治疗方法

　　休克中医治疗

　　(1)厥证。 治法：益气温阳、化瘀通络。

　　方药：当归四逆汤加味。

　　药用人参、当归、桂枝、白芍、甘草、大枣，丹参、赤芍、麦冬。方中人参大补元气;麦冬滋养心阴;当归苦辛甘温，补血和血，与芍药合而补血虚;桂枝辛甘而温，温经散寒;甘草、大枣之甘，益气健脾，既助归、芍归血，又助桂枝通阳;丹参、赤芍活血通脉。诸药相合，以达益气养阴生血、温阳化瘀通络之功，临证应用时，应注意与不同病因相结合施治。汗出不止者，加龙骨、牡蛎涩而敛汗，四肢厥冷者，加附子回阳救逆。

　　(2)脱证，阳脱。治则：回阳救逆。

　　方药：人参四逆汤加味。

　　用人参、附子、干姜、甘草、肉桂。

　　方中经参温阳益气固脱;附子、肉桂补益先天命门真火，通行十二经;干姜助附、桂升发阳气;炙甘草既可解附子之毒，又能缓姜、桂辛烈之性。诸药合用，共达回阳救逆之功。浮阳上越，面红者，加用生龙骨、牡蛎以收敛浮阳;目陷色黑者，加山萸肉、五味子以益肾纳气;冷汗不止者，加麦冬、五味子、龙骨、牡蛎益气敛阴止汗。②阴脱 治法：益气养阴固脱。方药：固阴煎加减。用人参、生地、山萸肉、黄芪、麦冬、五味子、肉桂、甘草。方中人参甘平，大补元气;黄芪助人参益气固脱;生地、麦冬、山萸肉养阴生津，五味子敛阴;少佐肉桂温阳，以期阴得阳助则源泉不竭之意。诸药合用，共奏益气养阴固脱之功。若阴阳俱脱者，宜阴阳双补以固脱，则以人参四逆汤合固阴煎加减;若见唇色、指端青紫者，加入丹参、赤芍、红花、川芎等活血之品。