左心室壁瘤超声表现 心室壁瘤的发病机理

一、左心室壁瘤超声表现

　　心绞痛是左心室室壁瘤最常见的症状。胸闷也是较常见的症状之一。约1／3患者可有房性或室性心律失常，可导致心悸、气促，甚至猝死。栓塞的发生率较低，产生脑卒中及周围血管的栓塞表现。出现心肌梗死并发症时，如室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等，则有相应的临床体征。

　　多数室壁瘤患者有明确的心绞痛及心肌梗死史，病情重者出现胸闷、心悸、气促等心力衰竭的表现。少数室壁瘤的患者无症状。左心室室壁瘤的心电图可表现为前壁导联的Q波和ST段改变。X线胸片可显示非特异性的心脏左心室增大。超声心动图显示室壁运动减低、节段性矛盾运动可以明确诊断。能显示瘤体的位置，大小和左心室功能。并可确定有无附壁血栓。左心室造影可显示心肌无收缩功能区域，伴有反向搏动。

二、心室壁瘤的发病机理

　　因此，对患者的早期诊断、准确判断室壁瘤大小以及室壁瘤对血流动力学的影响，对制定治疗方案甚为重要。心室室壁瘤的发病率因检查方法的不同而异，从3.5%至38%差别较大。北京阜外心血管病医院尸检105例冠心病心肌梗死患者中，证实为室壁瘤者有23例（21.9%），本院外科手术统计1974年11月～1995年12月，有完整资料的700例冠状动脉旁路移植术陈旧性心肌梗死者455例，室壁瘤170例占37.4%。这些尸检和手术的检出率显然要比临床发生率高。在20世纪50年代，对室壁瘤的临床诊断主要是根据X线心脏照相和记波摄影以及心电图，检出率不高。近30年来随着对心血管检查技术的改进，提高了临床的诊断水平。

　　但又因诊断标准不同，对发生率的统计结果也有不同，若以X线心脏照相或超声心动图检查左室室壁外形有局限性膨出作为诊断室壁瘤依据，其发生率为3.5%。若左心室造影以局部区域运动消失或室壁局部有矛盾运动为室壁瘤诊断的依据，则发生率达24%～35%。北京阜外心血管病医院1973～1985年对93例Q波性心肌梗死行左心室造影，以左室壁有局限性膨凸并伴有矛盾运动为室壁瘤诊断标准，检出室壁瘤55例，检出率高达56.7%。因造影患者是有选择性的，所以不能反映Q波性心肌梗死并发室壁瘤的实际发生率。北京阜外心血管病医院曾统计一组186例冠心病患者的左心室造影（诊断标准同前），发现室壁瘤59例（31.7%）。

三、心室壁瘤怎样分类

　　1.按病理解剖分类

　　(1)真性室壁瘤，急性心肌梗死时，梗死心肌组织坏死、室壁变薄、收缩力丧失，心肌在愈合过程中被结缔组织替代，形成薄弱的瘢痕区，心脏收缩时此区呈反向运动，膨出呈袋状、囊状或不规则状，腔内无肌小梁，与周围正常心肌组织界限清楚。在心脏收缩与舒张期均见膨出，则称解剖性真性室壁瘤;如梗死区心肌不是完全性坏死，愈合过程中仅局限性纤维化，与周围正常心肌组织界限不清，腔内可见肌小梁结构，这种膨出只在收缩期出现，则称功能性真性室壁瘤。

　　(2)假性室壁瘤，心肌梗死急性期，室壁破裂，破口周围由血栓堵塞或粘连，瘤壁由心包膜组成，假性室壁瘤与真性室壁瘤的本质区别是心脏已破裂。

　　2.按病程分类

　　真性室壁瘤又分为急性和慢性。

　　(1)急性室壁瘤多在心肌梗死急性期形成。常在心肌梗死发病后24小时内形成，易发生心脏破裂。

　　(2)慢性室壁瘤指在心肌梗死愈合过程中，梗死区逐渐被结缔组织替代，形成纤维瘢痕组织。多数学者认为，心肌梗死发生15天后的室壁瘤为慢性室壁瘤，也有把真性室壁瘤分为急性室壁瘤和陈旧性室壁瘤，并认为后者是由于急性室壁瘤随炎症的修复而瘢痕化形成的。

四、什么是心室壁瘤

　　心室壁瘤或称心室壁膨胀瘤，是心肌梗死的后遗症之一，其发生是梗死区愈合过程中心肌由结缔组织所替代，变成无收缩力的薄弱纤维瘢痕区，不能如正常心肌那样承受心腔内的压力。经过数月至数年后，终于不胜负担向外呈囊状膨出而形成心室壁膨胀瘤（慢性）。多见于大面积的心肌梗死。

　　心室壁瘤主要见于左心室，发生率5%～20%。较小的室壁瘤常无症状；室壁瘤较大者出现心功能不全、恶性室性心律失常，附壁血栓脱落导致栓塞。体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。X线透视、摄影、超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。心室室壁瘤陈在嘉、高润霖：《冠心病》心室室壁瘤是急性Q波性心肌梗死中较常见的并发症之一。