咳嗽性哮喘症状 咳嗽性哮喘的表现

一、咳嗽性哮喘的病因

　　1、遗传(35%)：

　　咳嗽性哮喘的病因复杂，外界致敏性和(或)非致敏性刺激物质的质和量不尽一致，机体由于遗传素质存在着个体差异，而导致了机体对刺激产生不完全相同的反应，哮喘的主要病理变化为气道慢性非特异性炎症，进而引起支气管平滑肌痉挛，气道黏膜水肿与肥厚，黏液分泌增多，黏膜纤毛功能障碍及支气管黏液栓塞等，由于不同机体的各种病理变化程度不同，因此，各个不同机体或者同一机体在不同时间，场合均会产生不同的临床表现，如果患者发生显著的支气管平滑肌痉挛，则可以表现为喘息，如果发生轻微的支气管痉挛，临床上可以表现以胸闷为主，如果以支气管黏膜肿胀为主，则临床上可表现为咳嗽。

　　2、咳嗽受体(18%)：

　　咳嗽性哮喘咳嗽是一种清除气道内外界物质或黏液，分泌物的自身保护机制，咳嗽受体包括两大类：主要集中在隆突，受轻微碰触或吸入粉尘的刺激发生反应，C纤维，其末梢位于咽部，支气管树和肺泡，主要对化学性刺激物，如卡托普利，某些炎症介质(如缓激肽)等发生反应，同时也受某些机械力的刺激，C纤维所含神经肽类物质 (如P物质)的释放又可以增强Aδ纤维的活化，感受器受到刺激后，通过迷走神经传入髓质咳嗽中枢，进而通过传出神经，使膈肌，肋间肌，咽产生相应的咳嗽动作， Simosson等发现引起咳嗽的反射弧与支气管收缩的反射弧之间，具有类似的组成，均由上皮黏膜下的感受器，传入神经，髓质中枢，传出神经与作用肌组成，气道反应性增高和咳嗽次数的增加均是由同一感受器受刺激所致，在支气管哮喘发病过程中，某些致病因子刺激气道上皮下的咳嗽受体，通过迷走神经通路直接引起咳嗽，或者通过引起局部支气管收缩间接引起咳嗽反射。

　　3、喘息阈值(15%)：

　　Mc Fadden指出咳嗽性哮喘主要是大气道狭窄，由于大气道咳嗽受体极丰富，故表现以咳嗽为主，而典型支气管哮喘因炎症既作用于大气道，又作用于周围气道，从而除产生咳嗽外，尚出现喘息及呼吸困难，哮喘患者由于存在持续的气道炎症，支气管上皮表面受损，使上皮细胞间紧密结合位点下的迷走神经末梢感受器暴露并易被激惹，其兴奋阈值低于正常人，对于各种刺激的敏感性增高，故可引起顽固性的咳嗽，通过对典型支气管哮喘患儿分别进行不同浓度的乙酰胆碱支气管激发试验，指出咳嗽性哮喘患儿的喘息阈值高于典型哮喘组，可能是其咳而不喘的原因之一。

　　病因与夜间哮喘相同外，咳嗽性哮喘的发病原因是错综复杂的，除了病人本身的“遗传素质”， 免疫状态，精神心理状态，内分泌和健康状态等主观因素外，变应原，病毒感染，职业因素，气候，药物，运动和饮食等环境因素也是导致哮喘发生发展的重要原因。

二、咳嗽性哮喘的症状表现

　　1.在表现为咳嗽性哮喘的成人中，发病年龄较典型哮喘为高，约有13%患者年龄大于50岁，中年女性较多见。而在儿童时期，咳嗽可能是哮喘的惟一症状，甚至是发展为支气管哮喘的一个先兆。

　　2.多有较明确的家族过敏史或有其他部位的过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、湿疹等。

　　3.发作大多有一定的季节性，以春秋为多。

　　4.临床表现主要为长期顽固性干咳，常常在运动、吸入冷空气、上呼吸道感染后诱发，在夜间或凌晨加剧，体检时无哮鸣音，肺功能损害介于正常人与典型哮喘之间，皮肤过敏原试验可以阳性。

　　5.支气管激发试验阳性，当出现阳性反应时，可以出现类似发病时的刺激性咳嗽，提示气道高反应性的存在;气道阻塞的可逆性试验阳性。

　　6.一般的止咳化痰药和抗生素治疗无效，而用抗组胺药、β2-受体激动剂、茶碱类或肾上腺皮质激素可缓解。

三、咳嗽性哮喘的诊断标准

　　在遇到仅主诉为长期咳嗽(时间大于2周)的患者时，应当考虑到哮喘的可能，在详细询问病史，认真体检，总结临床特点的基础上，结合以下方法可以确诊：

　　1.若患者就诊时测定的FEVl或PEFR低于正常值的70%，可令其吸入支气管扩张剂，如2%沙丁胺醇200μg，15min后复测上述指标，如FEVl和PEFR改善率≥15%，可确诊本病。

　　2.如果患者就诊时FEV1及PEFR≥70%正常预计值，可谨慎地进行支气管激发试验。

　　3.连续3天测定24h内PEFR昼夜变化，是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法，若PEFR变异率≥20%，可确诊本病。虽然肺功能指标的测定是早期发现这类哮喘的有效手段，但有人研究发现昼夜咳嗽的频率与肺功能损害的程度并不相关。

　　4.试验治疗

　　对于可疑患者，可以试用支气管扩张剂，包括β2受体兴奋剂，茶碱类，如咳嗽明显减轻或消失，则支持支气管哮喘的诊断;如疗效不显著，可改用泼尼松 (30～40mg/d)，多数咳嗽性哮喘可在1周内症状明显缓解，少数患者需治疗2周才见效。

　　5.排除其他可以引起慢性咳嗽的疾病。

四、咳嗽性哮喘的医治

　　1.治疗原则

　　CVA与典型支气管哮喘的治疗原则相同。美国ACCP(美国胸科医师学会)指南认为，绝大多数CVA患者对吸入支气管舒张剂和吸入糖皮质激素治疗有效。我国的咳嗽指南推荐大多数CVA患者可吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂(β2-受体激动剂或氨茶碱等)，或用两者的复方制剂。同典型哮喘类似，短期口服小剂量糖皮质激素治疗对CVA的患者可能同样有效。CVA的治疗时间应不少于8周。研究提示如果不经干预有30%～54%的CVA患者可发展成为典型的哮喘，而早期吸入糖皮质激素治疗可以有效降低CVA进展为典型哮喘的风险，因此以吸入激素为主的早期规范化治疗对改善CVA患者的预后有重要意义。由于许多CVA患者存在特应质，避免相应变应原的暴露对预防CVA的进展也很重要。

　　2.药物治疗

　　主要为抗炎药及支气管舒张剂的应用。

　　(1)支气管舒张剂对于有间断咳嗽症状的CVA患者可按需使用支气管舒张剂，以短效β2-受体激动剂或者茶碱为主。对于有持续频繁咳嗽症状或者吸入糖皮质激素仍不能有效控制症状的，可以加用长效β2-受体激动剂或者缓释茶碱。

　　(2)吸入糖皮质激素由于CVA同典型哮喘都具有嗜酸粒细胞性气道炎症和气道重塑，因此吸入糖皮质激素(ICS)是其一线治疗，诊断CVA后就应尽快开始吸入激素治疗。国外指南一般推荐使用布地奈德或丙酸氟替卡松，有些病例可能会需要更高的剂量。如单用糖皮质激素吸入治疗不能缓解症状，应联合支气管舒张剂治疗。对于大多数CVA患者，ICS治疗可以快速缓解咳嗽症状，在咳嗽缓解后可以考虑逐渐减量降阶梯治疗。然而，终止ICS治疗后咳嗽可能会复发，有学者建议给予CVA患者长期ICS治疗以预防进展为典型哮喘及气道重塑，但是其有效性仍有待于前瞻性研究的证实。

　　(3)白三烯受体拮抗剂英国胸科学会推荐的CVA的治疗方案包括短效β2-受体激动剂、吸入激素，以及白三烯受体拮抗剂。美国ACCP指南建议，经吸入激素和支气管舒张剂疗效不佳的CVA患者，在排除依从性差等影响因素后，可以在升级到口服激素治疗前先增加白三烯受体拮抗剂治疗。有几个研究报道了抗白三烯受体拮抗剂治疗对CVA患者在缓解咳嗽症状、降低气道炎症、改善肺功能等方面有效，但观察例数较少。由于目前还未证实白三烯受体拮抗剂对气道重塑和进展为典型哮喘有预防作用，因此使用白三烯受体拮抗剂治疗CVA时最好同时联合ICS治疗。对ICS不能耐受或依从性差的CVA患者，方可考虑白三烯受体拮抗剂单药治疗。

　　(4)口服糖皮质激素当CVA患者使用ICS治疗不能有效控制病情，出现急性加重，或者因吸入激素诱发持续咳嗽时可考虑短期口服激素治疗，一般疗程为1～2周，之后继续吸入激素治疗。针对CVA的常规治疗后气道炎症监测显示嗜酸粒细胞性气道炎症持续存在的患者更容易通过升级的抗炎治疗获益。