心衰的病因是什么心衰怎么治

2018-09-19 08:13 来源：网友分享

一、心衰的症状起因

　　(一)原发性心肌舒缩功能障碍

　　1、心肌病变

　　主要见于心肌炎、心肌病、心肌梗死及心肌纤维化等。当心肌病变范围大，发展速度快时可引起急性心力衰竭;若病情发展缓慢，机体通过代偿机制在一定时间内发生心力衰竭，但通过心肌肥大等较长的代偿适应过程后可逐渐发展为慢性心力衰竭。无论急性或慢性心力衰竭，由于心肌病变的可复性差，故由本类原因所致的心力衰竭一般预后较差。

　　2、心肌代谢障碍

　　主要见于心肌缺血、缺氧(如冠心病、肺心病、高原病、严重贫血等)和维生素B1缺乏等原因致心肌能量代谢障碍。由于心肌能量代谢障碍使心肌舒缩功能障碍：包括继发于长期机械负荷过重，全身性疾病(如甲状腺功能低下)或药物等原因所致的心肌损害。

　　(二)心脏负荷过重

　　1、压力负荷过重

　　又称后负荷过重，是指心脏在收缩时所承受的阻抗负荷增加而心肌收缩时的张力也随之升高。临床上通常以主动脉压和肺动脉压分别作为左右心室压力负荷的指标。左心室压力负荷过重常见于高血压病、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄等;右心室压力负荷过重多见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。双室压力负荷过重见于血液黏滞度增高时。随着压力负荷的增加，射血阻抗增大，心室会代偿性增厚，最后发展成为心力衰竭。

　　2、容量负荷过重

　　即心脏的前负荷过重。是指心脏舒张时所承受的容量负荷过大，也即心脏舒张末容量过度增加，常以心室舒张末压表示。常见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、左心室容量负荷过重、室间隔缺损、动脉导管未闭等;右心室容量负荷过重常见的疾病有肺动脉瓣及二尖瓣关闭不全、房间隔缺损等。严重贫血、甲亢、脚气病及动静脉瘘时常引起双心室的容量负荷过重。通常情况下心室对容量负荷过重较对压力负荷过重的代偿能力大，故在容量负荷过重时，出现心力衰竭的时间较晚。

　　(三)心脏舒张受限

　　由于心包或心肌的某些病变，如心包压塞、缩窄性心包炎、限制型心肌病、肥厚型心肌病等，使心脏舒张受限，充盈不足致心排血量减少，体循环或肺循环淤血等心力衰竭的临床表现，但此时心肌本身的舒缩功能是正常的，并不是真正的心力衰竭。如果病因不及时解除，心室活动长期受限，由于心肌营养供应障碍，会导致心肌的退行性改变，引起心肌的舒缩功能障碍。

二、心衰的诊断

　　(一)左心衰竭的鉴别诊断

　　诊断左心衰竭时需与伴有呼吸困难，咳嗽的支气管或肺部疾病相鉴别，除此之外，亦需排除由贫血、肥胖症、腹水、妊娠晚期和神经症所致的呼吸困难而误诊为心力衰竭。

　　1、支气管哮喘

　　心源性哮喘与支气管哮喘发作的鉴别有时较为困难。主要鉴别是：心源性哮喘多见于中老年，病程一般较短，有引起心力衰竭的基础心脏病;有夜间阵发性呼吸困难，夜间常憋醒，坐起后减轻，严重呼吸困难时伴咳泡沫状痰呈粉红色;常有左心室或左心房增大等，心脏体征，可闻及S3奔马律，肺部可闻及哮鸣音及湿性锣音，无肺气肿征。X线胸片可有肺淤血征，心影扩大，超声心动图可见左心室扩大。洋地黄、利尿剂静脉注射，血管扩张剂，吗啡等有效。支气管哮喘多见于青少年，有过敏及支气管哮喘史，病程一般较长，春秋季多见，无心脏病基础，发作性呼吸困难前有打喷嚏，咳嗽、胸闷等症状;心脏大小正常，双肺布满哮鸣音，有时伴肺气肿体征，X线胸片检查肺野正常或肺气肿征，心脏大小、形态正常。用支气管扩张剂治疗有效。

　　2、肺炎或支气管炎

　　肺炎或支气管炎所致的呼吸困难受体位影响小，同时可伴有发热和咳嗽等症状，肺部啰音固定;左心衰竭时呼吸困难坐位时减轻，肺部啰音不固定，即可随体位变化，一般无发热和咳脓痰。

　　3、神经官能症

　　多见于女性，无心脏疾病和肺淤血体征。

　　4、腹水晚期妊娠

　　非心脏病的腹水和晚期妊娠虽可因腹压增高致呼吸困难，但无心脏疾病的症状和体征既可鉴别。

　　5、肥胖症

　　肥胖症虽可有气短等，但无心脏疾病和肺淤血的表现即可鉴别。

　　(二)右心衰竭的鉴别诊断

　　1、心包积液

　　心包积液有静脉压增高等体循环淤血体征，与右心衰竭相似，但心包积液者大多无心脏病史，查体心尖搏动在心浊音界内侧，心界音向两侧扩大，并随体位而变动，心音遥远，X线胸片心影呈烧瓶状，心电图示低电压，超声心动图可见液性暗区。

　　2、缩窄性心包炎

　　缩窄性心包炎所致体循环淤血与右心衰竭相似，但缩窄性心包炎多有急性心包炎病史，X线检查显示心包钙化等。

　　3、肾炎

　　肾炎与右心衰竭一样可出现全身水肿，但前者从颜面开始，后者以下垂部位首先出现，除此之外，肾炎可有高血压，尿液检查异常(如蛋白尿、血尿)等。

　　4、肝硬化

　　右心衰竭晚期部分病人可出现心源性肝硬化，但在发生心源性肝硬化之前所出现的腹水等需与其他原因所致的肝硬化鉴别。其他原因所致的肝硬化多无心脏病史，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，腹水明显，可伴有脾大等可与右心衰竭鉴别。

　　5、急腹症

　　急性或进行性右心衰时的进行性肝肿大，肝区疼痛有时被误诊为急腹症，但根据心脏疾病史及右心衰竭时体循环淤血的体征则易于鉴别。

三、心衰的检测

　　1、体格检查

　　发绀在一般心力衰竭多不明显。如呈现明显中枢性发绀和柞状指(趾)，在小儿应考虑先天性发绀类心脏病，如大血管错位、右室双出口与永存动脉干等，其发绀在心力衰以前早已存在。如原无发绀而在心力衰竭时开始出现者多系左至右分流的先天性心脏病如房室间隔缺损或动脉导管未闭，而在心力衰竭时转为右向左分流即所谓艾森曼格综合征。成年人心力衰竭呈现明显发绀者多系慢性肺心病。发现明显的心脏杂音或震颤时可根据其特点区别先天性心血管畸形、风湿性心瓣病、梅毒性心脏病、先天性或后天性动静脉瘘等。必须强调由于左、右心室明显扩张伴随而来的二尖瓣或三尖瓣的功能收缩期杂音相当多见，有时较为粗糙，极易与器质性杂音相混淆。因心脏极度扩大而出现的舒张期杂音亦不少见，应注意鉴别。

　　2 、X线检查

　　根据心脏增大的形态可分为主动脉瓣型和二尖瓣型心脏，亦有助于心包积液与心肌病的鉴别。根据肺血管和肺野改变以判断有无肺充血，并可区别为主动性充血抑或被动性淤血。主动性充血是左至右分流的先天性心脏病的重要佐证，而被动性淤血仅反映心力衰竭的改变。

　　3、心电图检查

　　可查出心肌梗死，心肌缺血、异位心律、传导阻滞、房室肥大与劳损等，为心力衰竭的病理或病因提供客观依据。

　　4、超声心动图与超声多普勒

　　对二尖瓣狭窄与关闭不全，主动脉瓣狭窄包括二叶式主动脉瓣、肥厚型梗阻性心肌病、心包积液、心房黏液瘤、房室瓣或半月瓣的赘生物以及先天性心血管畸形有特异性改变。为心脏病病因诊断的重要手段。超声多普勒可选择性观察心腔或大血管中某一部位的紊乱血流，而藉此诊断瓣膜的病损性质与程度，以及先天性畸形的部位。

四、心衰的医治

　　(一)慢性心力衰竭

　　心力衰竭治疗的原则是去除病因，防治诱因，减轻心脏负荷，增强心肌收缩力。治疗目的是达到提高运动耐量，改善生活质量;阻止或延缓心室重构，防止心肌损害进一步加重;降低死亡率。

　　1、病因治疗

　　根据不同病因进行治疗，如控制高血压，防治冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲亢性心脏病、贫血性心脏病可用药物治疗甲亢及贫血;手术治疗心瓣膜病、先天性心脏病。

　　2、消除诱因

　　常见的诱因为感染，尤其是呼吸道感染，应积极选用适当的抗菌药物治疗。心律失常特别是房颤也是常见的诱因，对心室率很快的房颤应尽快控制心室率，如有可能应及时复律。

　　3、一般治疗

　　(1)休息

　　控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏负荷，有利于心功能恢复。限制活动，严重者应绝对卧床休息。心力衰竭纠正后，要逐步下床活动，以免长期卧床并发下肢静脉血栓形成。

　　(2)控制钠盐摄入

　　心力衰竭患者血容量增加，且体内钠水潴留，因此减少钠盐摄入有利于减轻水肿等症状，应注意在应用强效排钠利尿剂时，过分严格限盐可导致低钠血症。

　　4、药物治疗

　　(1)利尿剂

　　利尿剂是治疗心力衰竭最常用的药物，通过增加水、钠排出，减轻心脏容量负荷，缓解淤血症状，从而减轻水肿。对慢性心力衰竭惠者原则上利尿剂应长期维持，水肿消失后，应以最小剂量长期间歇给药。常用的利尿剂有噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂等。

　　(2)肾素一血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

　　包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂等。

　　(3)β受体阻滞剂

　　可对抗交感神经激活，延缓心室重塑，改善慢性心衰患者的预后，如美托洛尔、比索洛尔等。

　　(4)正性肌力药

　　包括洋地黄类药物和、非洋地黄类正性肌力药物。

　　5、舒张性心力衰竭的治疗

　　(1)β受体阻滞剂

　　改善心肌顺应性，使心室的容量-压力曲线下移，表明舒张功能改善。

　　(2)钙通道阻滞剂

　　降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病。

　　(3)ACEI

　　有效控制高血压，从长远来看改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病。

　　(4)尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。

　　(5)对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，因过分减少前负荷可使心排血量下降。

　　(6)在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。

　　6、难治性心力衰竭的治疗

　　难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，是指经常规强心、利尿、扩管等各种治疗，心衰不见好转，甚至持续加重者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转。其治疗的关键是积极寻找潜在的原因，并设法纠正，如风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、洋地黄类过量、反复发生的小面积肺栓塞等。同时调整心衰用药，强效利尿剂和血管扩张剂及正性肌力药物联合应用等

　　(二)急性心力衰竭

　　1、抢救原则

　　(1)降低左房压和(或)左室充盈压。

　　(2)增加左室搏出量.

　　(3)减少循环血量。

　　(4)减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。

　　2、抢救措施

　　(1)体位

　　患者取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少下肢静脉回流。

　　(2)高流量吸氧。

　　(3)镇静

　　吗啡是治疗急性肺水肿的有效药物，除有较强镇静作用外，还能扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增加心排血量。低血压或休克、慢性肺部疾病、意识障碍及晚期危重患者伴呼吸抑制者禁用吗啡。