神经源性膀胱要怎样治疗 如何鉴别神经源性膀胱

一、神经源性膀胱怎么办

　　一、非手术疗法

　　1.间歇导尿或连续引流 在脊髓损伤后的脊髓休克期或有大量残余尿或尿潴留者，如肾功能正常，可用间歇导尿术。初时由医护人员操作。如患者全身情况较好，可训练病人自行导尿。间歇导尿在女性较为适宜。如各种手术疗法均无效果，可终生进行自家间歇导尿。如病人全身情况不佳或肾功能有损害，应用留置导尿管连续引流。

　　2.药物治疗 凡膀胱残余尿量较多的患者，不论是否有尿频、尿急、急迫性尿失禁等逼尿肌反射性亢进的症状，都应首先应用α受体阻滞剂以减少残余尿。如单独应用α受体阻滞剂效果不佳，可同时应用乌拉坦碱、新斯的明等增加膀胱收缩力的药物。对于有逼尿肌反射亢进症状（尿频、尿急、遗尿）而无残余尿或残余的很少的患者可应用抑制膀胱收缩的药物如尿多灵、异搏停、普鲁本辛等。对于有轻度压力性尿失禁而没有残余尿者可应用麻黄素、心得安等促进膀胱颈部和后尿道收缩的药物。对于能功能有损害的患者，应首先采取措施使尿液引流畅通，而不是应用药物改善排尿症状。

　　3.针炙疗法 针炙治疗糖尿病所致的感觉麻痹性膀胱有较好效果，对于早期病变疗效尤其显著。

　　4.封闭疗法 此法由Bors所倡用，适用于上运动神经元病变（逼尿肌反射亢进）。对于运动神经元病变（逼尿肌无反射）效果不佳。封闭后效果良好者，残余尿量显著减少，排尿症状明显好转。少数患者在封闭1次之后，效果能维持数月至1年之久。这些患者只需定期进行土产，无需采用手术。

　　封闭疗法按下列次序进行：①粘膜封闭：用导尿管排空膀胱，注入0.25%潘妥卡因溶液90ml，10～20分钟后排出。②双侧阴部神经阻滞。③选择性骶神经阻滞：每次阻滞S 2～4中的一对骶神经。如无效果，可作S2和S4和S4联合阻滞。

　　5.膀胱训练和扩张 对尿频、尿急症状严重，无残余尿或残余量很少者可采用此法治疗。嘱患者白天定时饮水，每小时饮200ml。将排尿间隔时间尽力延长，使膀胱容易逐步扩大。

　　二、手术治疗

　　手术治疗一般在非手术疗法无效并在神经病变稳定后进行。如具备4道程或6道程尿流动力学检查仪者，通过检查结果，明确功能性下尿路梗阻的部位和性质后进行手术，解除梗阻。

　　1.手术原则 ①泌尿系有机械性梗阻者（如前列腺增生），应先去除机械性梗阻。②逼尿肌无反射患者，首先考虑经尿道膀胱颈部切开。③逼尿肌反射亢进患者，或逼尿肌括约肌功能协同失调者，如阴部神经阻滞仅有短暂效果，可作经尿道外括约肌切开或切除术。④逼尿肌反射亢进患者，如选择性骶神经阻滞有短暂效果，可行相应的骶神经无水酒精注射或相应的骶神经根切断术。⑤剧烈的尿频尿急症状（急迫性排尿综合征），无残余尿或残余尿量很少，经药物治疗、封闭疗法、膀胱训练和扩张均无效果者可考虑行膀胱神经剥脱术或经膀胱镜用无水酒精或6%石炭酸注射膀胱底部两旁的盆神经。⑥逼尿肌反射亢线患者，如各种封闭疗法均无效果，作膀胱颈部切开术。⑦后尿道全长切开术：此术只适用于男性，使患者的尿道内括约肌均失去控制膀胱内尿液外流的功能，造成无阻力性尿失禁，尿液引流畅通。患者需终生用阴茎套及集尿袋收集尿液。采用这种手术后，尿路感染等并发症降至1%以下。其缺点为病人在生活上较不方便。

　　2.后尿道全长切开术及尿流改道指征 ①经非手术及手术治疗后仍有进行性肾功能减退，肾积水或不能控制的肾肾炎。②经非手术及手术治疗后仍有严重的排尿症状。③肾功能已有严重损害或慢性肾功能衰竭者。

　　在上述情况，尿道保留导致管对女性病人是一种良好的处理方法。

二、神经源性膀胱的病因学

　　1.脊髓或颅脑损伤。

　　2.中枢神经手术或广泛盆腔手术 如直肠癌根治术、子宫癌根治术、盆腔淋巴结清除术等。

　　3.先天性疾病 如脊柱裂、脊髓脊膜膨出、骶骨畸形、骶骨发育不良等。

　　4.药物作用 对交感、副交感神经功能有影响的药物，如普鲁本辛、阿托品、酒、尼石丁以及用于降血压、脱敏、抗组织胺等药物均可影响排尿中枢神经。

　　5.某些疾病 糖尿病、梅毒、震颤性麻痹症、脊髓症质炎、脑炎、中风、脊髓炎等。

　　6.原因不明。

　　神经原性膀胱分类的方法很多，过去常用的分类方法为Bors分类法，分类下列5类：

　　1.上运动神经元病变 病变在脊髓中枢（S2～S4）以上，包括感觉支和运动支。

　　2.下运动神经元病变 病变位于脊髓中枢（S2～S4）或中枢以下的周围神经，包括感觉支与运动支。

　　3.原发性运动神经元病变 病变只限于运动支，感觉支无病变，如脊髓灰质炎。

　　4.原发生感觉神经元病变 病变只限于感觉支。运动神经元病变，如糖尿病及脊髓痨引起的神经原性膀胱。

　　5.“混合”病变 有关排尿的自主运动神经元病变（副交感神经）与体运动神经元病变不在同一水平，其中一个在上运动神经元，另一个在下运动神经元，或一个有病变另一个无病变。

　　这种分类方法虽较详尽，但太复杂，对治疗方法的选择缺乏指导意义。近年来国际上依膀胱充盈时逼尿肌有否无抑制性收缩分成二类：

　　1.逼尿肌反射亢进 逼尿肌对刺激的反应有反射亢进现象，在测量膀胱内压时出现无抑制性收缩。可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍。

　　2.逼尿肌无反射 这一类神经原性膀胱的逼尿肌对刺激无反射或反射减退。在测量膀胱内压时不出现无抑制性收缩。可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍。

三、神经源性膀胱的检查措施

　　1.体格检查

　　（1）肛门括约肌张力试验 肛门括约肌松弛，表示脊髓中枢不活动或活动降低，肛门括约肌收缩过强，表示脊髓中枢反射亢进。

　　（2）肛门反射试验 刺激肛门周围皮肤，如肛门收缩表示脊髓活动存在。

　　（3）球海绵体肌反射试验 刺激阴茎头或阴蒂，引起肛门括约肌收缩，表示脊髓活动存在。

　　2.冰水试验

　　如果脊髓中枢以上损伤，向膀胱内注入冰水后，数秒钟内将冰水有力喷出；脊髓中枢以下损伤，无此反应。

　　3.尿流动力学检查

　　可反映逼尿肌反射亢进或逼尿肌无反射及尿道括约肌功能。

　　4.排泄性膀胱尿道造影

　　可见膀胱壁小梁形成，憩室及典型的圣诞树样膀胱，动态观察可见逼尿肌异常收缩，逼尿肌收缩与尿道内外括约肌间的协调关系异常，剩余尿量增加等。

　　5、CT、MRU及核素检查

　　能清晰的显示上尿路解剖及功能信息。

四、神经源性膀胱的鉴别

　　1.前列腺增生症

　　发生于50岁以上男性，有排尿困难，尿潴留，严重者引起肾，输尿管扩张积水，直肠指诊，膀胱镜检查，膀胱造影可明确诊断。

　　2.膀胱颈梗阻

　　女性有排尿困难和尿潴留，肛门周围皮肤及会阴部感觉正常，膀胱镜检查或尿流动力学检查可鉴别。

　　3.先天性尿道瓣

　　多见于小儿，有排尿困难，尿潴留，尿道镜检查或尿道造影可鉴别。

　　4.女性压力性尿失禁

　　逼尿肌功能正常，尿道阻力降低，膀胱颈抬高试验阳性，膀胱尿道造影可见膀胱尿道后角消失，膀胱颈位置降低。

　　5.尿道狭窄

　　可为先天性或后天性，以排尿困难为主要表现，尿道探子检查有明显狭窄段，尿道造影可明确诊断。

　　6.膀胱颈部梗阻

　　排尿困难多伴有排尿疼痛，在排尿过程中可突然发生尿流中断现象，超声检查可见强回声，膀胱区平片见不透光阴影，膀胱镜检查可明确结石大小、数目。