急性间质性肺炎怎么诊断急性间质性肺炎怎么治

2018-09-27 06:32 来源：网友分享

一、急性间质性肺炎的检查

　　1、实验室检查

　　实验室检查不具有特异性;外周血白细胞可增高，少数有嗜酸细胞轻度增高。红细胞和血红蛋白因缺氧而继发增高。血沉多加快，可达60mm/h。血清蛋白电泳示α2 或γ球蛋白增高，IgG 和IgM 常增高，IgA 较少增高;血气分析为I 型呼吸衰竭，偶见Ⅱ型。

　　2、光镜检查

　　早(渗出)期病变(肺损伤后约1周内)时，肺泡间隔因血管扩张、基质水肿和炎性细胞浸润而弥漫增厚，其中以淋巴细胞浸润为主，亦有浆细胞、单核(或巨噬)、中性和嗜酸粒细胞及少许成纤维细胞;肺泡上皮增生和化生形成柱状，加宽了肺泡间隔;肺泡腔内侧正常或有少许蛋白性物质及细胞渗出。此时的肺泡间隔相对较薄、肺泡结构尚正常，对治疗反应良好。随着病情的进展，血管内皮及肺泡上皮细胞受损、坏死和脱落;肺泡腔内形成均匀粉染的嗜酸性物质——透明膜。约2周时，DAD进入晚(增殖或机化)期，肺泡间隔出现广泛增生的成纤维细胞和肌纤维细胞，而胶原沉积却较少，这使得肺泡间隔明显增宽;毛细血管被纤维组织替代而数量减少;肺小动脉内膜增生、管壁增厚，有时在中小肺动脉内可见机化的栓子;肺泡因纤维化和闭锁而减少，残存的肺泡形状不规则、大小不一，或呈裂隙状或异常扩张。由于Ⅰ型肺泡上皮细胞的坏死，Ⅱ型上皮细胞增生、呈柱状或鞋钉样排列，衬于肺泡表面;这与UIP中有相当数量的细支气管上皮细胞参与分布于肺泡表面的情况有所不同。另外，呼吸性细支气管上皮可出现鳞状化生。数周后，蜂窝肺即可出现。

　　3、电镜检查

　　Ⅰ型肺泡上皮细胞丧失，局部乃至大面积的肺泡上皮细胞基底膜剥脱，Ⅱ型肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞的胞浆水肿和坏死脱落。细胞碎片与纤维蛋白、红细胞及表面活性类物质的混合物沿肺泡表面分布，这尤其见于镜下的透明膜形成区。散在的炎性细胞，尤其是巨噬、淋巴和浆细胞存在于肺泡腔中;而间质中水肿的基质及不同数量的胶原和弹性纤维周围分布着大量成纤维细胞、少量炎症细胞及散在的原始实质细胞。进一步的研究发现，间质中大量成纤维细胞及少量胶原的存在并不是造成间质增厚的惟一原因。由于肺泡上皮细胞基底层的剥脱，使得大部分肺泡均有不同程度的塌陷。此种塌陷的另一特征是塌陷的肺泡部分中，有许多邻近的上皮细胞基底层相互重叠和对折。这种由二层基底层组成的结构以匍行的方式插入肺泡壁，在间隔内部形成深的裂隙。当Ⅱ型肺泡上皮细胞沿剥脱的基底层重新上皮化时，细胞并不深入裂隙之间，而是沿裂隙的两个外侧面覆盖。而若肺泡全部塌陷时，相互分离的肺泡间隔此时也会发生对折。Ⅱ型肺泡上皮细胞重新生长时，它并不是全部直接生长在脱落的基底层表面，有部分的上皮细胞与基底层之间存在有一层残留的炎症初期时的肺泡腔内渗出物。这两种现象的结果是，当Ⅱ型肺泡上皮细胞增殖重新覆盖脱落的上皮基底层时，细胞所覆盖的是塌陷部分，而不是沿完整的基底层重新呈线样排布和重新扩张肺泡;由于一层部分重叠的肺泡壁结合进了单一增厚的肺泡间隔，再加上部分区域肺泡腔内渗出物的“渗入间隔”，这就与其他因素一起造成了镜下所见的间质纤维化。

二、急性间质性肺炎的诊断

　　1.间质性肺炎

　　包括UIP、DIP 和NSIP。它们的共同特点是起病多隐匿、病程较长。病人多表现为进行性的胸闷、气短。胸部CT 可见蜂窝影或网状影，胸膜下弓形线状影及支气管扩张;田山雅行曾报道，这些患者全部有影像学上多少不等的蜂窝影。其组织学的共同特点是纤维化区域内多为成熟的胶原纤维束，而活化的成纤维细胞很少出现，甚至没有。这与AIP 的表现正好相反。对于具体的某种类型的病理表现分述如下。

　　(1)UIP：其最大的特点是：当转换低倍镜视野时，正常肺组织、间质纤维化、炎症细胞浸润和蜂窝样改变尽显镜下。大部分纤维组织由大量嗜酸性胶原及少许相应的炎症或基质细胞组成。胶原的沉积增厚了肺泡壁并形成片状痕迹或伴蜂窝样改变。在蜂窝状扩大的气腔中，支气管上皮细胞或增生的Ⅱ型肺泡上皮细胞覆盖于气腔表面;气腔中多含有浓缩的黏液组织、中性粒细胞及其他炎症细胞。肺泡之间有由胶原和不同数量的慢性炎症细胞所致的增厚的肺泡壁分隔。虽然大部分的纤维化区域是由无细胞成分的胶原组织构成的——它揭示出纤维化的“陈旧性”;但也有些区域会出现活化的成纤维细胞的聚集，它体现出纤维化尚处于活动期;此种“新旧”纤维化同时出现于标本中的表现是诊断UIP 的关键。整个标本中，炎症反应通常只呈中等程度，主要以淋巴细胞为主，其次是巨噬细胞及中性粒细胞。这些炎症细胞主要出现在胶原沉积区域或蜂窝样变化的区域，这与人们所推测的不明原因的慢性炎症引起慢性纤维修复是ⅡP、尤其是UIP 发病机制的假设相吻合。对偶尔出现的急性加重的UIP 病例，除病理表现外，临床表现也是有力的鉴别手段。

　　(2)DIP：最大的特点是大量巨噬细胞聚集于肺泡腔，宛如肺泡上皮细胞大量脱落，故而得名。实际上，这些细胞多为单个核细胞，也有少量分散的多核巨细胞存在。肺泡壁上的肺泡上皮细胞呈增生形态。肺泡间隔因胶原的沉积和少量炎性细胞的浸润而呈轻、中度增宽。在低倍镜下，DIP 的表现很是单一，不仅不存在成纤维细胞聚集区，蜂窝样改变也很少出现;这与UIP 的组织学特点形成了鲜明的对照。

　　(3)NSIP：肺泡壁中的炎症和纤维化的程度变化较大，缺乏诊断UIP、DIP 和AIP 的特异性指征，自然也就无法纳入上述的任何一种类型。近一半的NSIP 标本以间质炎症为主，纤维化的程度较轻甚至缺如。浸润于肺泡间质中的慢性炎症细胞包括：淋巴细胞和大量浆细胞;这些细胞的浸润密度在所有类型的ⅡP 中被认为是最高的。所以，这种表现在组织学上极易识别，也被认为是NSIP 的特异表现。另外40%的NSIP 病例，其炎症细胞的浸润和纤维化的程度基本相近;但有时，这种表现也不易与UIP 区分。而鉴别的要点是标本的总体变化相当一致，没有明显的蜂窝样变，成纤维细胞聚集区也很少见。另外所剩的10%以间质胶原沉积为主，它可局限或弥散存在;但是沉积区中很少见到活跃的成纤维细胞，而多为成熟的胶原束;所以与AIP 也很易鉴别。

　　2 .ARDS

　　其组织学特征为肺间质水肿和DAD。而AIP 的病理表现就是DAD 的增殖或机化期的表现，所以两者在临床表现和组织上均难以鉴别。但ARDS 多有原发病及明确的病因，如感染、外伤等，故ARDS 的诊断不应依赖肺活检，结合临床对典型病例不难诊断。有部分学者仍推测AIP 缘于某些病毒的感染且属于ARDS 范畴，遗憾的是至今也无任何证据。所以Ash 认为，对两者的鉴别有时需做大量工作来寻找ARDS 的病因。从这里我们可看出为何有些书籍将AIP 称为特发性ARDS，以及临床上会将AIP 误认为是ARDS。目前看来，二者是有区别的。病因是一方面，另一方面是在运用糖皮质激素后，AIP 的预后可望改善，而ARDS对糖皮质激素的治疗反应常属无效。

　　3.闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)

　　发病较急，但进展缓慢。X 线胸片上双肺多发性斑片影在病程中常有明显的游走。胸部CT 可见层状或结节状分布的密度增高区，不见血管影像，其边缘区域有“气状征”。病理特点是阻塞性细支气管炎，有肉芽组织堵塞于扩大的小气道内，有时延伸至肺泡管;肺泡壁及间隔有以单核细胞为主的浸润;这些改变多局限于次小叶范围。影像及病理学的病变区和正常区界限分明，通常不会与AIP 混淆。由于DAD 具有机化期，所以在极少见的情况下会出现BOOP 和NSIP 的病理表现与AIP 无法区分的情况。此时，病史及临床表现就成为鉴别诊断的要点。

三、急性间质性肺炎的医治

　　1、由于对病因和发病机制尚知之甚少，所以对本病并无特异性的治疗手段。综合有限的文献资料，可以认为，AIP 是一种具有潜在逆转可能的急性肺损伤性疾病，如在病变早期及时治疗可完全康复而不遗留肺部阴影或仅

　　2、有少许条索状阴影。本病对肾上腺皮质激素反应尚好，而且应该早期、大量和长期地运用。用法：泼尼松40～80mg/d，持续3 个月，病情稳定后方逐渐减量，维持时间当视病情发展而定，但疗程不宜短于1 年。如果减量过程中病情复发加重，应当重新加大剂量以控制病情。如果病情凶险，可使用冲击疗法：静脉注射甲泼尼龙500～1000mg/d，持续3～5 天;病情稳定后再改为口服。此外，还有联合运用免疫抑制剂如甲泼尼龙250mg/d+环磷酰胺1500mg/d+长春新碱2mg 而取得满意疗效的报道。既然将AIP 划归ⅡP 范畴，那么间质成纤维细胞的增殖活化作用应视为极为重要的发病机制。从病理学的电镜所见，部分区域肺泡腔内渗出物的“渗入间隔”也必然会伴有纤维化的发生。所以，糖皮质激素的运用应该对抑制纤维化的发生起重要作用。

　　3、当然，单纯的药物治疗是远远不够的，急速恶化的呼吸功能衰竭往往是主要的致命因素，所以，机械通气通常是必须的。如果肺泡的塌陷可以明显促进纤维化的发生、发展并且加重肺泡间隔的增厚，那么在机械通气时加用一定水平的PEEP 就显得尤为重要;甚至有人认为人工合成的表面活性物质也具有一定的运用价值。这充分表明了AIP 与ARDS 的相似性。运用大剂量糖皮质激素治疗ARDS 一直未能取得令人满意的疗效。从病理学角度看，ARDS 可分为渗出期和纤维增殖期两大阶段;但在临床中尚无法区分。我们以ARDS 的最常见病因败血病为例，纤维增殖期的ARDS 病人也会有发热、白细胞增高、气道脓性分泌物以及胸片上新近出现浸润灶或原有浸润灶的进一步加重。这就使得在临床上对何时运用糖皮质激素无法明确掌握。

　　4、从现有资料看，绝大部分的无效报道都集中在病变的早期(<48h)运用糖皮质激素时。Keal 等人将31 例至少已使用呼吸机7 天的ARDS 病人分成2 组，再行大剂量糖皮质激素治疗研究。他发现，治疗组的病死率是38%(5/13)，而对照组为67%(12/18);更为有意义的是，有5 例病人在糖皮质激素运用后的48h，其PaO2/FiO2 值较用前的48h明显改善(P<0.05)，另有3 例则在用药后5～6 天内也出现了PaO2/FiO2比值的改善。他对此的解释是：在ARDS 的早期，死亡率主要取决于原发疾病的类型及其严重程度;而在之后则直接或间接地决定于肺纤维增殖过程的影响，进一步加重气血交换的障碍。也就是说，大剂量糖皮质激素的作用在纤维增殖期更为重要也更为合理。很显然，这种看法的提出说明了AIP 和ARDS 这两种疾病在发病机制上还是存在差异的。