心脏瓣膜病介入治疗 为什么会患上心脏瓣膜病

一、心脏瓣膜病的介入治疗

　　1.经皮二尖瓣球囊成形术（percutaneous mitral balloon valvuloplasty，PMBV）：

　　二尖瓣疾病主要包括二尖瓣狭窄及二尖瓣关闭不全。二尖瓣狭窄多由风湿性心脏病引起，占风湿性心脏病的40％。作为发展中国家，我国风湿性心脏病的发病率仍较高（0.186％）。对于有症状的中重度二尖瓣狭窄患者，药物治疗效果通常欠佳，需要早期进行积极处理。早在1984年，日本学者Inoue等[3]就首先提出了PMBV，即通过介入导管将球囊输送至二尖瓣区，然后球囊扩张狭窄的二尖瓣，从而缓解患者病情。其后的随访研究表明，PMBV具有良好的即时、短期和中长期治疗效果，因此PMBV逐渐成为二尖瓣狭窄的主要治疗措施之一。1985年，陈传荣、李华泰和戴汝平等相继开展了PMBV，到目前为止，国内已广泛开展这一技术，不论在数量上还是质量上均处于国际先进水平。我国一项多中心临床研究报道，4 832例接受PMBV治疗患者的手术成功率达到99.3％，术后严重二尖瓣关闭不全率为1.41％，病死率仅0.12％。

　　2.经导管二尖瓣修复或置换术：

　　二尖瓣关闭不全主要由退行性变以及风湿性疾病引起，其次为继发性瓣环扩大引起的相对性二尖瓣关闭不全。长期中重度及以上的二尖瓣关闭不全可引起左心室重构、扩大、心房颤动和肺动脉高压等，最终将引起心力衰竭，导致患者死亡。外科手术修复或二尖瓣置换是治疗二尖瓣关闭不全的主要方法，近年来经导管二尖瓣修复或置换术发展迅速，为许多失去外科手术机会及外科手术高风险患者带来了希望。二尖瓣关闭不全介入治疗的方法主要包括瓣环成形术（直接或间接）、缘对缘瓣叶修复术、人工腱索重建术、心室重构术及经导管二尖瓣置换术（transcatheter mitral valve replacement, TMVR）等。目前应用最广泛的是经导管二尖瓣钳夹术（MitraClip术），该技术通过股静脉输送导管，穿刺房间隔后送至左心系统，应用夹子将二尖瓣的前叶和后叶夹住，形成"二孔化"二尖瓣，从而减轻或者消除二尖瓣反流。2003年，St Goar等首先在猪身上通过开胸的方式成功完成了MitraClip术，证明了其可行性。随后开展的EVEREST Ⅰ及EVEREST Ⅱ系列研究，以及近期公布的TVT研究[24]结果均证实，MitraClip术的安全性及有效性。自2003年完成首例MitraClip术后，该技术在世界各地迅速开展。2008年MitraClip系统通过欧洲CE认证，并在2013年通过美国食品药品管理局审批。自2012年葛均波等在国内率先成功开展MitraClip术以来，至今全国共完成手术15例。浙江大学医学院附属第二医院完成MitraClip术11例，手术即刻成功率为100％，未出现严重并发症，患者术后心功能明显改善。虽然目前国内在此领域仅为初步尝试阶段，但需求巨大，前景广阔。

　　经导管二尖瓣置换术目前正处于临床研究阶段。与TAVR类似，该技术通过导管将人工瓣膜输送至二尖瓣区释放，以恢复瓣膜功能。研发中的经导管二尖瓣膜种类较多，包括CardiAQ、Tiara、Medtronic TMV、Highlife TMV、Fo rtis、Cardiovalve、Endovalve、Go rman TMV和MitrAssist等。与TAVR的成熟开展不同，TMVR目前正面临巨大挑战。2016年公布的临床注册研究显示，TMVR术后并发症发生率高，12.5％的患者需要二次瓣膜置入，左心室流出道梗阻率为10.5％，而术后30 d病死率则达到25.0％。期望TMVR能够突破瓶颈，早日成熟应用于临床，这将会是TAVR以后新的里程碑。

二、心脏瓣膜病的病因

　　心脏瓣膜病是我国一种常见的心脏病，其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。随着人口老龄化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病变也越来越常见。要了解心脏瓣膜疾病，先从心脏的结构谈起。

　　1、风湿热引起的瓣膜病变，即风湿性心脏病，是链球菌感染后继发的自身免疫性疾病，主要引起瓣膜的进行性纤维化，增厚，甚至发生钙化。

　　2、感染性心内膜炎，常见于细菌和霉菌感染，主要引起瓣膜穿孔，撕裂，甚至毁损。

　　3、当瓣膜出现缺血性坏死或者是断裂的哈，则会导致二尖瓣关闭不正常，从而引发缺血性心脏病。

　　4、瓣膜退行性的病变，多见于老年人，瓣膜发生纤维化，钙化的改变，近年有增加趋势。

　　5、先天性的瓣膜畸形，瓣膜的先天畸形多种多样，可以是缺如、狭窄、闭锁、裂缺等等。

　　6、其它如肿瘤侵犯、外伤等也可以导致瓣膜病变。

三、心脏瓣膜病症状

　　1、胸痛

　　心绞痛比主动脉瓣狭窄少见，胸痛的发生可能是由于左室射血时引起升主动脉过分牵张或心脏明显增大所致，亦有心肌缺血的因素，心绞痛可在活动时，和静息时发生，持续时间较长，对硝酸甘油反应不佳;夜间心绞痛的发作，可能是由于休息时心率减慢致舒张压进一步下降，使冠脉血流减小之故;亦有诉腹痛者，推测可能与内脏缺血有关。

　　2、心悸

　　心脏搏动的不适感可能是最早的主诉，由于左心室明显增大，心尖搏动增强所致，尤以左侧卧位或俯卧位时明显，情绪激动或体力活动引起心动过速，或室性早搏可使心悸感更为明显，由于脉压显著增大，常感身体各部有强烈的动脉搏动感，尤以头颈部为甚。

　　3、呼吸困难

　　劳力性呼吸困难最早出现，表示心脏储备能力已经降低，随着病情的进展，可出现端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。

　　4、晕厥

　　当快速改变体位时，可出现头晕或眩晕，晕厥较少见。

　　5、急性主动脉瓣关闭不全

　　由于突然的左心室容量负荷加大，室壁张力增加，左心室扩张，可很快发生急性左心衰竭或出现肺水肿。

　　6、其他症状

　　疲乏，活动耐力显著下降，过度出汗，尤其是在出现夜间阵发性呼吸困难或夜间心绞痛发作时，咯血和栓塞较少见，晚期右心衰竭时可出现肝脏淤血肿大，有触痛，踝部水肿，胸水或腹水。

四、心脏瓣膜病的并发症

　　1、心房纤颤

　　是最常见的心律失常，发生率50%以上，为早期的并发症，有时为首发病症，可为首次呼吸困难发作的诱因或体力活动受限的开始。应尽快满意控制心室率或恢复窦性心律至关重要。

　　2、血栓栓塞

　　来自左房→20%发生体循环栓塞;80%体循环栓塞者有AF;1/4体循环栓塞者有反复和多发;2/3体循环栓塞为：脑栓塞→偏瘫失语;四肢动脉栓塞→肢体的缺血、坏死;肠系膜上动脉栓塞→小肠坏死、出血性肠炎;肾动脉栓塞→血尿;脾栓塞→脾区疼痛。右心衰右房附壁血栓和/或盆腔静脉、下肢深静脉血栓→肺动脉栓塞;左房大块血栓或带蒂血栓→堵塞二尖瓣口→猝死。

　　3、呼吸道感染

　　肺淤血的基础上，很容易出现。常见。合并细菌感染，加重心衰。但肺淤血不利于TB的生长，不易合并肺内TB。

　　4、心力衰竭

　　为晚期并发症是RHD的主要致死原因，心衰在RHD发生率占50—70%，剧烈活动、妊娠、活动风湿常常是诱发因素，发生急性肺水肿和大咯血的危险减少，此为保护性作用，但其代价是心排血量降低。

　　5、感染性心内膜炎

　　发生率6—10%，发生在瓣膜病的早期，晚期瓣膜钙化或心房颤动者更少见，赘生物的部位位于血流从高压腔经狭窄口到低压腔产生高速射流和湍流的下游，与该处的侧压下降、内膜灌注减少有关，有利于微生物沉积、生长。

　　6、急性肺水肿

　　为严重并发症，特别是在早期，右心功能还好时，常剧烈体力活动、情绪激动、感染、妊娠分娩、并发其它快速心律失常，而诱发急性肺水肿。表现为：呼吸困难、紫绀、不能平卧、端坐呼吸;咳粉红色泡沫样的痰;双肺布满干湿性罗音，如不及时救治，可能致死。