等回声结节是恶性的吗 甲状腺等回声结节要怎么办

一、等回声结节的案例

　　超声上，甲状腺恶性肿瘤通常表现为低回声结节，而良性肿瘤为等回声或高回声。因此，遇到等/高回声的甲状腺结节时通常将其列入低风险或考虑良性。然而，通过下面的这个病例或许能让我们更为小心谨慎。

　　1.病例描述

　　患者男，59岁，因发现甲状腺肿物至内分泌科就诊。患者 2年前曾体检发现颈部 1 cm大小肿物，靠近甲状腺区域，未进一步评估。患者无头颈部放射线照射史，无甲状腺肿瘤家族史。

　　2.颈部超声检查

　　甲状腺区域内可见一等回声结节，大小 6.5 × 4.0 × 5.5 cm，边界清晰，质地不均匀(图 1和 2)，CDFI示结节内血流为 3级，其余甲状腺部分无异常。颈部未见其他异常结节或肿物。

　　患者气管向左侧偏移约 1.5 cm，甲状腺水平气管无明显狭窄(图2)

　　图 1甲状腺超声图像。图 A为右叶横切面，图 B为右叶矢状面。甲状腺右侧叶有一等回声结节，边界清晰，边缘光滑，回声质地不均匀，未见点状微钙化

　　图 2甲状腺超声图像。图 A为正中横切面，图 B为左叶横切面，多切面均显示甲状腺右叶结节边缘清晰，峡部和左叶大小、质地正常。甲状腺左偏，但无气管压迫征象

二、等回声结节案例分析

　　根据 2015年美国甲状腺协会指南，该结节超声学分类为「低风险」。然而，由于结节最长径> 2 cm，临床决定行甲状腺细针穿刺检查。

　　细胞学检查结果显示为 Bethesda VI级，恶性，滤泡状细胞呈现增大的细胞核，多孔染色质，膜结合型的核仁和多倍体核型，三维细胞团，与甲状腺乳头状癌形态一致。

　　由于超声诊断的「低风险」与细胞学 Bethesda VI级存在分歧，患者进一步行基因突变分子遗传学检查(ThyroSeqV.2)。结果显示，基因存在 3处突变：NRAS突变(p.Q61R，c.182A>G)、TERT启动子突变(c.1-124C>T，C228T)以及 ElF1AX突变(c.371G>C，p.G124A)。

　　既往研究证实，RAS突变中约有 80%风险为甲状腺癌，常为滤泡型甲状腺乳头状癌，也可为甲状腺滤泡状癌，但后者罕见。TERT启动子突变与较高的肿瘤远处转移率和顽固性相关。该患者基因存在的 3处重要突变，提示有 99%风险为甲状腺癌，且其生物学行为可能具有更高的侵袭性。

三、等回声结节的治疗方法

　　1低回声结节的症状是非常明显的，患者如果出现了局部感染发炎，或者出现了有肿瘤状的物体的产生，可能会在检查的过程中出现低回声，结节的产生，也可能是由于内部钙化引起的症状，并不一定是恶性肿瘤.

　　2低回声结节对患者影响也是非常大的，也可能是由于甲状腺结节等疾病，导致这一现象出现了，甲状腺功能亢进或者出现了炎症和肿瘤样的病变，在检查的过程中都会出现的低回声结节的症状.

　　3低回声结节的诱因是非常复杂的，也可能是由于出现了感染发炎，或者出现了组织增生引起的，这一现象并不一定是恶性肿瘤，所以不要过于担心，最好应该进行进一步的检查，确诊病情之后才能够对症治疗疾病。

　　4低回声结节的诱发原因是非常多的，一般都是由于局部感染发炎或是肿瘤样的疾病引起的低回声结节的症状，如果出现了恶性肿瘤或者癌症，也可能会引起低回声结节的产生，应该进一步进行治疗。

四、对等回声结节的思考

　　甲状腺超声检查可用于评估甲状腺结节的良恶性风险，确定是否有必要进行甲状腺细针穿刺。在解读甲状腺超声图像时，甲状腺癌与微钙化、低回声(与周围腺体或颈部肌肉回声相比)、边缘不规则(浸润、毛刺、微小分叶等)、纵横比 >1相关，其中对于甲状腺癌具有高度特异(>90%)的征象包括微钙化、边缘不规则和纵横比>1。

　　然而，与经典型甲状腺乳头状癌相比，滤泡性癌或滤泡型乳头状癌展现出一些不同的超声特征，可呈现为等回声/高回声(52% ~ 65%)，无钙化，圆形(横径>前后径)，边缘光滑(39%)或有晕圈(25%)，无点状微钙化。

　　因此，等回声或高回声结节也可以是具有侵袭性的低分化甲状腺癌。在一项针对 30例低分化甲状腺癌的研究发现，患者平均年龄 53.7岁 (14 ~ 73岁)，80%的表现为单发结节，平均大小 3.6 cm(0.6 ~ 10 cm)，93%的回声不均匀，63%的边界清晰，呈卵圆形至圆形，60%呈低回声。

　　因此，内分泌科医生要留意，甲状腺癌可以是等回声或高回声结节，应注意随访以观察结节是否持续增大，及时对可疑病例行甲状腺细针穿刺病理细胞学检查，有条件者建议分子遗传学检查。