梅斯医学张发宝博士：弥合裂痕——真实世界的临床证据

　　2016年04月22日讯 由梅斯医学举办的"2016临床试验论坛"于国家会展中心（上海）召开，此次会议张发宝博士分享了主题为"真实世界的临床证据"的演讲。真实世界研究（RWS）将是未来研究的趋势，相对RCT而言，RWS的研究范围更广，更具有代表性，能够真实地反映研究的情况。

　　RWS与RCT

　　RWS是起源于实用性的临床试验，属于药物流行病学的范畴。是基于临床真实的情况采取的一种非随机、开放性、不使用安慰剂的研究，因此其得出的结果具有很高的外部有效性。目前RWS已得到很多医学领域的重视，有些学科已经建立了较为完整的观察性队列、登记和管理型数据库。现代临床研究推行循证医学，对证据的崇拜导致RCT被过度包装，证据与现实有时并不相符，RCT的样本研究不能反应广大人群的真实情况。

　　RWS是以患者为中心的结局研究，具有以下特点：研究的实施地点以及干预条件为真实的临床实践环境；受试者的选择一般不加特别的限制条件；干预措施也如临床实际，并可由患者和医师进行交流而改变干预方法。真实世界研究环境无盲法，无随机对照，无安慰剂治疗，研究的结论可直接推之于临床实践。

　　RWS的重要性

　　RWS目前了解相对较少，多是理论和概念的了解。实际上，我国里程碑式的跨越来源于真实世界的数据（2015中国癌症统计数据登上世界殿堂级学术期刊CA，影响因子144.8） ；2004年发起的中国慢性病前瞻性研究（KSCDC）也是真实世界研究的重要范例，这个研究产生大量高水平研究成果。

　　真实世界研究不仅可以减少传统研究的限制，而且还可以反映真实世界中治疗药物的临床疗效，为临床选择使用新药及新型设备提供客观的对比依据。通过真实世界数据证据，充分了解指南与实践的差距，为指南的制定与规范提供参考，而且还能平衡临床疗效和成本效益。

　　难题：实现研究的障碍

　　虽然真实世界研究有那么多好处，但是也存在一些难题：真实世界研究一般不是以药品为中心，而是以患者为中心，药企是否愿意投入是其中一个问题；真实世界研究需要大量的研究样本，甚至多中心事件，收集数据难度高，工作量庞大；数据异质性强，对统计方法的要求比传统研究更高；多属于回顾性分析或事后分析，研究证据等级受到挑战。面对如此多的问题，RWS似乎显得举步维艰，这些急需解决的问题需要后来者解决，以推动RWS的发展。

　　难题：研究的数据收集和处理

　　除了以上提到的研究面临的难题，RWS和其他研究一样也存在数据的收集和分析问题。但大数据可以助力真实世界研究，大数据能帮RWS充分掌握研究背景 ，提出有创新性的研究设想和完善的研究设计。大数据可以提供可利用的多源数据和强大的统计分析，保证了数据的多元性、重要性和时效性。

　　对于数据的分析可以采用一体化的数据管理模式，避免原始数据的错误，提高数据处理效率和准确性。定制临床研究云平台，加强研究者项目管理水平，通过各方合作提高科研效率，实现数据的实时化、标准化和格式化。

　　RWS的局限性

　　研究结果有时并非决定性的最终结果，而随机双盲试验的样本量小但精确度高，所以被认为是"金标准"。在某种情况下，RWS的针对性不强，证据等级不高，实效研究的结果还需要一个随机双盲试验研究来进行确认。研究设计的数据量往往十分庞大且研究时间较长，由此而产生的高昂成本难以承担。真实世界研究的开放性很容易产生研究者的"信息偏倚"与"选择偏倚"；其非随机性设计仅对实验中的已知因素的结果有良好的解释作用，而对未知的混杂因素则缺乏控制，易出现不符合真实情况的结论。真实世界的研究是整合各方面证据改善临床决策的探索，但尚未形成一个独立学科的基本框架，尚无独立的理论体系、方法学体系和技术体系，需要进一步累积发展。

　　真实世界研究弥补经典的循证医学时代RCT很多不足，所以越来越受关注，未来将成为医学的核心证据来源。真实世界研究虽然有前景，但仍然有很多问题与困难有待解决，需要后来者的突破性创造。