乙型肝炎预防接种策略

　　一、乙型肝炎和疫苗的背景

　　中国被称为“乙肝大国”。几乎每10个中国人中就有1个乙肝携带者，每年因为乙肝导致的慢性肝炎、肝硬化、肝癌等导致的健康损害和社会经济负担都是惊人的，我国没有哪一种传染病的危害性超过乙肝。在临床上没有良方可以彻底治愈乙肝的情况下，预防乙肝感染显得尤为重要。

　　我国从上世纪80年代开始在部分地区尝试接种人血源乙肝疫苗，并取得了良好的效果。但是人血源乙肝疫苗来源于乙肝携带者，存在产量不足和潜在致病性的重大缺点。90年代初，默克公司以1元钱的象征性价格将其啤酒酵母乙肝疫苗生产线转让给我国，我国就此解决了乙肝疫苗的产量和安全性问题，90年代末期，啤酒酵母乙肝疫苗完全取代了人血源乙肝疫苗。进入21世纪后，乙肝疫苗的生产工艺又有新突破，汉逊酵母比啤酒酵母表达的乙肝疫苗产量更高、有效成分的比例也更高。目前，啤酒酵母和汉逊酵母乙肝疫苗在我国的乙肝疫苗市场中占主流，另外还有一种中国仓鼠卵巢细胞培养的乙肝疫苗也有一定的使用，俗称CHO乙肝疫苗。

　　从上世纪80年代到2010年，我国应用乙肝疫苗已经接近30年，对于不同工艺的乙肝疫苗、不同剂量的乙肝疫苗、不同的接种程序、不同人群的接种效果、免疫失败的机制和再免疫等有了较为透彻的研究。

　　由于乙肝疫苗的预防效果非常显著，中国的乙肝控制，关键在于选择合适的接种策略。

　　二、关于乙肝的共识与误区

　　①乙肝是一种体液传播的传染病，其传播途径与艾滋病相同。很多国家将乙肝归类为性传播疾病，我国由于乙肝携带者基数庞大，乙肝的母婴传播是主要问题，因此没有将乙肝归类为性传播疾病。

　　误区：由于经常在外就餐，要求接种乙肝疫苗。

　　误区解释：就餐可能罹患的是肠道传染病，不会是乙肝。

　　②感染乙肝后并非所有人都会变成携带者。青少年和成人感染乙肝后多呈隐形感染，变成携带者的比例只有5%~10%；婴幼儿则相反，变成携带者的比例可高达90%。婴幼儿和青少年的分界线大约在6岁。因此，乙肝疫苗主要的针对人群是婴幼儿，特别是母亲是乙肝携带者的新生儿。

　　误区：与乙肝携带者接触后，担心自己得乙肝，由此引起心理问题。

　　误区解释：其实普通接触感染可能性很小，作为成年人即使感染也有9成以上把握可以自愈。为了预防而接种乙肝疫苗是可以的，但没有必要过于担心。

　　③乙肝疫苗的免疫力有两种机制，一种是体液免疫，即通常可以检测的抗体；另一种是细胞免疫，通常无法检测。目前的研究已经证实，即使抗体检查不到，但多数人仍能对乙肝病毒免疫。也就是说，抗体阴性，不代表没有免疫力。目前公认的看法是，接种乙肝疫苗后一般不需要再接种。

　　误区：接种过乙肝疫苗，检查发现抗体转阴了，就要求再接种，甚至每隔3-5年接种1次。

　　误区解释：不能以抗体的阴性或阳性来衡量乙肝免疫力的有无。

　　④通过预防接种可以阻断大部分乙肝母婴传播，但仍有5%左右的新生儿在子宫中已感染乙肝，这属于目前医学无法解决的难题。

　　误区：给乙肝携带者母亲接种乙肝免疫球蛋白，乙肝免疫球蛋白可以中和母体内的乙肝病毒，有助于减少母婴传播的风险。

　　误区解释：理论上乙肝免疫球蛋白可以中和乙肝病毒，但必须考虑剂量是否足够。如果体内的乙肝病毒量是100个，常规用量的乙肝免疫球蛋白只能中和其中的1-2个乙肝病毒，根本无法降低母婴传播的风险。靠给妈妈接种乙肝免疫球蛋白降低乙肝传播风险很不靠谱。

　　⑤有极少数人反复接种乙肝疫苗亦无法产生免疫力，这些人仍然可以感染乙肝，平时应该注意避免高危行为。

　　误区：接种过多次乙肝疫苗后检查不出抗体，要求继续接种，直到检查出抗体为止。

　　误区解释：一般认为，按标准程序接种过3剂乙肝疫苗后没有抗体，可以再按标准程序接种3剂（如果第1次用低剂量，第2次建议用高剂量），如果还是没有抗体，则没有必要再接种。

　　三、乙肝疫苗的预防接种策略

　　以下所说的接种乙肝疫苗，如果没有特别说明，均指按0、1、6程序供接种3剂，即当前接种1剂、满1个月接种第2剂、满6个月接种第3剂。

　　①新生儿接种

　　我国乙肝的主要传播途径是乙肝携带者母亲传给新生儿，因此新生儿出生后24小时内及时接种乙肝疫苗已经成为共识。目前略有争议的是疫苗剂量的选择和乙肝免疫球蛋白如何使用。

　　疫苗剂量选择建议：

　　目前国内供婴幼儿接种的酵母乙肝疫苗剂量有5ug和10ug。如果可能，应该选择10ug剂量疫苗，效果更好。CHO乙肝疫苗剂量有10ug和20ug，选择10ug即可。

　　乙肝免疫球蛋白使用建议：

　　只有母亲是乙肝携带者的新生儿才需要考虑接种乙肝免疫球蛋白。

　　乙肝免疫球蛋白作为一种人血制品，存在潜在安全风险，如果不是收益大过风险，应尽量避免使用。

　　母亲是乙肝携带者的新生儿如果只能选择接种5ug乙肝疫苗，应该同时接种乙肝免疫球蛋白。单独接种5ug乙肝疫苗，乙肝母婴阻断成功率在85%-90%左右，同时接种乙肝免疫球蛋白，可以将乙肝母婴阻断成功率提高5-10个百分点，1个月后接种第2剂乙肝疫苗时可以不再接种乙肝免疫球蛋白；如果可以选择接种10ug乙肝疫苗，则可以不接种乙肝免疫球蛋白，因为有新的证据表明单独接种10ug乙肝疫苗比单独接种5ug乙肝疫苗的母婴阻断成功率更高，但接种10ug乙肝疫苗同时接种乙肝免疫球蛋白没能再进一步提高母婴阻断成功率。

　　没有证据表明对作为乙肝携带者的孕妇接种乙肝免疫球蛋白可以降低乙肝母婴传播的风险，但接种乙肝免疫球蛋白增加了病人的经费负担，且有潜在的安全性风险。

　　②高危人群接种

　　《慢性乙型肝炎防治指南》中圈定的高危人群有：医务人员B、经常接触血液的人员C、托幼机构工作人员C、器官移植患者C、经常接受输血或血液制品者A、免疫功能低下者C、易发生外伤者C、HBsAg阳性者的家庭成员B、男性同性恋或有多个性伴侣A和静脉内注射毒品者A等。其中的A、B、C是我做的标记。

　　我基本认可这个高危人群的划分，但其中的危险级别还是可以再细分一下，免得有人对号入座后感到害怕。上述人群中标识A者有高度风险、标识B者有中度风险、标识C者有较低风险。对于A者，我是强烈建议接种乙肝疫苗；对于B者，我是建议接种乙肝疫苗；对于C者，我认为可以不考虑接种乙肝疫苗。请注意，我做出上述建议的依据主要是共识中提到的第②点和第①点。

　　在接种前，强烈建议高危人群先检测乙肝两对半，了解自己的乙肝感染指标。乙肝两对半一共有5个指标，每个指标有阴性或阳性的结果，5个指标排列组合的话会有不下10种情况，临床解读起来也颇为费事。在此仅对是否需要接种乙肝疫苗做一个判断，就可以将复杂的情况简化为两种情况：5个指标全部阴性；以及5个指标中任一指标或多个指标阳性。只有前者建议接种乙肝疫苗，后者不建议接种乙肝疫苗。后者其实是两种可能：一种是感染过乙肝病毒，已经恢复并产生了保护性抗体（这种情况属于没有必要接种乙肝疫苗）；另一种是已经是乙肝携带者或乙肝病人（这种情况接种乙肝疫苗也没有用）。

　　检测乙肝两对半并非接种乙肝疫苗所必须，只是为了避免发生误会和浪费。比如：接种后仍然得乙肝，就可能认为接种无效，甚至认为是接种乙肝疫苗导致自己得乙肝（其实TA本来就是乙肝携带者）。需要说明的是，如果乙肝两对半检测结果是5个指标中任一指标或多个指标阳性，接种乙肝疫苗也不会有安全性问题，只是浪费而已。

　　建议两对半5个指标全部阴性的高危人群接种10ug或20ug的乙肝疫苗。高危人群一般都是成人，10ug或更高剂量的乙肝疫苗免疫效果优于5ug疫苗。即使是儿童，也建议用10ug乙肝疫苗替代5ug乙肝疫苗。第3剂接种后满1个月，检测两对半指标，如果乙肝表面抗原抗体转为阳性（HBsAb），则证明已产生乙肝免疫力，则今后不再需要接种乙肝疫苗（即使未来发现抗体转阴）；如果HBsAb没有转阳，则可以再接种3剂乙肝疫苗后再检测两对半，转阳则此后无需接种，仍为阴性则放弃再接种，平时应注意避免高危行为（参见共识第⑤点）。

　　③普通人群接种

　　鉴于第②点和第①点共识，普通人成为乙肝携带者的可能性很低，可视需要接种乙肝疫苗。如果普通人群转化为高危人群，则按高危人群接种策略执行。

　　④有接种史者接种

　　如果从没检测过HBsAb，不知道HBsAb是否阳性的，不建议再接种。

　　有过HBsAb阳性的记录，则今后不再需要接种乙肝疫苗（包括以前阳性后来转阴的）。

　　没有HBsAb阳性的记录，只在有明确乙肝感染风险的情况下可视需要再接种，如果无乙肝感染风险，也不需要再接种。

　　要摘掉“乙肝大国”的帽子，必须降低人群乙肝携带率。在假定人口基数基本稳定的前提下，乙肝携带率取决于分子部分——乙肝携带者数量。

　　要减少乙肝携带者数量，有4个途径：A.减少新生儿人群中新发乙肝携带者数量；B.减少其他人群中新发乙肝携带者数量；C.治愈现存乙肝携带者；D.乙肝携带者自然死亡。

　　上述4个途径中，C途径目前看来没有可能，D途径是自然规律，也无法干预。只有A和B途径可以通过预防接种来实现。

　　A途径只能通过严格执行新生儿接种策略来完成。新生儿接种策略也是性能价格比最高的乙肝控制手段，应该成为公共卫生政策重点关注的项目。当前，我国还有不少地区存在非住院分娩的情况，这种情况降低了新生儿24小时内乙肝疫苗接种率。即使住院分娩的新生儿，也可能由于禁忌症掌握过严而错过及时接种乙肝疫苗的良机。还有大部分地区免费提供新生儿接种的是5ug乙肝疫苗，其阻断母婴传播的效果不及10ug乙肝疫苗。上述三个问题均影响A途径，需要认真研究解决。

　　B途径主要通过第②-④接种策略实现。但由于第②点和第①点共识，靠第②-④接种策略减少的乙肝携带者数量有限，其对于个体预防乙肝的意义大于公共卫生意义。