对细菌性脑膜炎导致昏迷的认识

　　一、引言

　　许多细菌性脑膜炎患者因为异常的意识状态需要入住 icu(重症监护病房)，其中 15%的患者表现为昏迷。这种昏迷表现是一个强有力的预后不良的指标。在疾病发病初期，细菌侵袭和细菌化合物释放促进了炎症介质的释放、白细胞的侵润和小胶质细胞激活。炎性细胞释放自由基、细胞因子和兴奋性氨基酸，导致参与意识的不同脑区能量衰竭和细胞死亡，包括上行网状结构、基底前脑、下丘脑后部和丘脑的脑干核。通过非缺血线粒体功能障碍的生化模式，脑微透析记录了脑能量代谢损害。对于重症监护病房的医生来说，了解细菌性脑膜炎患者昏迷的机制是一个重大的挑战，特别是对早期主要的颅内并发症的检测，而这些并发症需要额外的治疗。最近的数据表明，大约 20%的细菌性脑膜炎昏迷患者会完全康复，这提示继续积极的支持治疗非常必要。

　　二、昏迷原因及其后果

　　1、脑水肿

　　脑水肿是细菌性脑膜炎患者精神状态改变和继发性损伤的常见原因。它是通过血管源性、细胞毒素及细胞间质水肿共同(图 1)引起的，其恶化表现为系统性低血压。怀疑细菌性脑膜炎的昏迷患者，在脑成像前应进行腰椎穿刺。因此，最初的管理是尽快获得血液培养，如果有指征启动地塞米松以及抗菌药物治疗。糖皮质激素的有益作用只在高收入国家中被证实，它减少了所有患者听力损失和神经系统的后遗症，而死亡率的降低只发生在肺炎链球菌性脑膜炎患者中。在神经影像学方面，早期脑水肿的表现包括侧裂的消失和脑室的压缩。提示弥漫性脑水肿的神经影像学异常包括灰质和白质的差异消失，脑沟标记的消失，中脑周围、鞍上和/或四叠体池的不可见。脑 mri 是首选的影像学方法，但在紧急情况下增强 ct 扫描是一个很好的及时排除颅内并发症的替代方法，这种并发症需要额外的侵入性治疗，如急性脑积水或脑脓肿。最近的观测数据表明，颅内压(icp)靶向治疗(主要是使用脑室导管和渗透疗法引流脑脊液)可以改善精神状态严重受损患者的总体预后。然而，在这方面还没有进行随机对照试验。

　　2、脑血管病变

　　急性缺血性病变可以在 15%的肺炎球菌性脑膜炎患者中观察到。这涉及不同的颅内机制(图 1)，并可能因低血压和其他系统性损害(包括发热和高血糖)而恶化。病理资料表明，细菌性脑膜炎患者的脑梗死与脑炎、微血管增生、小血管血管炎以及凝血/血管堵塞有关。尽管小血管炎造成的局部缺血可能仅被颅脑 mri 诊断出来，但经颅多普勒(tcd)可以帮助检测脑血流的改变所致的脑水肿。在一项研究中，超过 40%细菌性脑膜炎患者检测到tcd 收缩期峰值的增加超过 150cm/s，这与中风和不利结局的风险增加相关。到目前为止，尚没有特异性治疗能带来益处。在高达 10%的肺炎球菌性脑膜炎患者中可检测到脑静脉血栓形成。

　　3、癫痫及癫痫持续状态

　　17%到 20%的成年细菌性脑膜炎患者可发生癫痫发作。他们与中枢神经系统和全身性炎症、急性结构中枢神经系统病变以及肺炎球菌性脑膜炎相关。专家建议为昏迷或有不明原因神经功能障碍的脑膜炎/脑炎患者做脑电图以排除非痉挛性癫痫并且协助判断预后。通过使用连续脑电图监测，分别有 33%和 40%的中枢神经系统感染的患者可观察到电癫痫(脑电图可以监测到癫痫发作)和/或周期性放电(重复波形不超过三个相对均匀形态和持续时间阶段)。虽然癫痫相关高发病率和死亡率使得开始抗癫痫药物治疗的门槛很低，但预防全身性癫痫发作的潜在好处还有待调查。

　　4、急性梗阻性脑积水

　　急性梗阻性脑积水的发生率取决于病因，大约 2/3 的结核性脑膜炎患者和小于 5%的社区获得性细菌性脑膜炎的成年患者可发生急性梗阻性脑积水。虽然它可以通过紧急脑脊液外引流完全解决，但急性脑积水对预后可产生不利影响。细菌性脑膜炎患者检测到低钠血症(低于 135 毫摩尔/升)和严重低钠血症(低于 130 毫摩尔/升)的比例分别为 35%的 6%。约 10%患者存在医院获得性低钠血症，这种情况应该避免，因为它可能会使脑水肿和神经状态恶化。疑似细菌性脑膜炎患者经常给予高剂量的 β-内酰胺治疗。在持久性昏迷状态下可能很少观察到神经中毒性表现，并且增加了癫痫发作的风险，尤其是在肾功能受损的老年患者中。因此，对于不明原因精神状态改变的患者来说，血清抗生素浓度和脑电图的反复监测是强制性的。是否血脑屏障通透性的增加导致了较高的抗生素毒性仍未知。

　　三、结论

　　细菌性脑膜炎可观察到的意识改变可能是由脑和脑膜炎之间复杂的相互作用引起的，这种作用增加了颅内压并且导致颅内并发症的发生，如梗塞、癫痫发作和梗阻性脑积水(图 1)的发生。持久性昏迷，可能会导致弥漫性脑皮质病变或一个或多个涉及认知区域的脑损伤。在评估神经状况时，可将全身损害、镇静药物或神经毒性的抗菌药物作为附加的混杂因素。改善患者预后的未来战略应重点关注减轻蛛网膜下腔的炎症反应、使用神经保护剂(在实验环境已被证明有益)、icp-靶向治疗和多模式神经监测。