老年患者须知晓安全用药的这些门道！

　　日前，国家食品药品监督管理总局发布《国家药品不良反应监测年度报告（2015）》（简称《报告》）。其中特别提到关注老年患者用药安全。老年人因为肝肾功能衰退，对药物的耐受性降低，尤其是一些活性较强的药物，极易产生毒副作用。

　　那么，为什么老年人用药易出现不良反应呢？针对这个问题应该怎样合理用药？网上常说的伤肝、伤肾的药又是怎么回事？

　　为此，记者采访了浙江大学医学院附属第二医院药剂科副主任周权博士，请他来讲讲老年人合理用药的问题。

　　老年人易出现药品不良反应

　　药品不良反应是指已经上市的合格的药品在正常的用法用量下，在用药过程中出现的、与用药目的无关的反应。不同的药品，不同的患者，发生不良反应的情况均不尽相同。

　　按《报告》涉及患者年龄统计，65岁以上老年人的报告占21.5%。那么，为什么老年人容易出现药品不良反应呢？

　　周权指出，临床经验显示，老年人对一些药物的反应较年轻人强，易发生不良反应。这个现象一方面与老年人的生理特点有关，一方面与老年人的用药特点有关。

　　生理特点 一些药物主要通过肝脏代谢，随着年龄增加，肝脏发生多方面的变化。首先，老年人肝的血流量减少使肝高摄取率药清除率降低，消除减慢。如口服单剂量普萘洛尔后，老年人血液中的药物浓度（简称“血药浓度”）明显高于年轻人。在多次给药时，70岁老人的普萘洛尔血药浓度为40岁成人的4倍。

　　其次，肝细胞中微粒体药物代谢酶的活性降低，对于受此酶灭活的药物来说，血药浓度下降一半所需的时间（即“半衰期”）会显著延长，血药浓度升高。例如，安眠药地西泮半衰期的延长与年龄的增加呈正相关。20岁时半衰期为20小时，80岁以上则为90小时，其不良反应率从1.9%升至7.1%-39%。不过，并非所有老年人的肝微粒体酶都减少，其个体差异超过年龄差异，不能按年龄推算肝药酶的活性。

　　另外，同类药品在这方面可能存在差异。例如，与地西泮不同的是，安眠药同类产品劳拉西泮在老年人中的半衰期并没有因年龄增长而改变。因此，对于老年人和肝功能受损的患者，劳拉西泮更适合。

　　大多数药物及其代谢的产物经肾排泄。老年人肾血流量减少，肾小球滤过率下降，肌酐清除率也降低等。因此，随着年龄增加，即使无肾脏疾病，主要经过肾排泄的药物排出也逐渐减少，肾清除率降低，半衰期延长。

　　因而，老年人对药物的吸收、分布、代谢和排泄较青年人均有所减退，特别是代谢和排泄环节的变化，使得常规剂量下血液中的药物浓度可能较高，容易引起不良反应。

　　另外，老年人内环境稳定性下降，适应能力与调节能力下降，使得药物反应可能改变。例如，老年人中枢神经系统生理功能的改变，影响了对中枢神经系统药物的敏感性。又例如，老年人对地西泮比年轻人敏感，地西泮对老年人产生“宿醉”副作用的发生率是年轻人的2倍。

　　用药特点 随着年龄的增加，老年人的脑皮质和脑白质均会减少，脑会萎缩，易出现中枢胆碱能神经功能障碍，学习和记忆力均减退，常不能按时服药或时常发生忘记服药。

　　老年人有关自身疾病的原因，常常会同时服用多种药物，服用的药物种类越多，相互作用的可能性越大，不良反应发生的风险增加。一般来说，同时服用5-9种药物发生不良反应的几率为50%；10-14种为81%；15-19种为92%；20种以上为100%。因此，科学精简用药方案显得非常重要。

　　临床观察发现，老年人用药的“依从性”相对来说比较差，经常会出现“该用药但不用药（例如：固执认为是药三分毒而不敢用药、血压正常了就不用降压药）”“不该用药去用药（例如：盲目跟风、听信非专业人员去用药）”，以及“用了药但用药的剂量、时间和方法不对（例如：担心肝毒性而擅自隔天服用降胆固醇药物）”等现象。

　　老年人用药特别应强调“药物治疗管理”

　　周权认为，针对老年人出现药品不良反应的情况，想要合理用药，尽量避免不良反应最重要的是要关注“药物治疗管理”。每个人都会步入老年，关键是安全用药有门道，老年患者须知晓。

　　周权说，作为医生，在为患者开具药品时需要明确用药目的，考虑药物对患者的风险是否小于治疗所带来的益处，权衡利弊，遵循临床治疗指南，结合患者具体情况，确定个体化的用药方案。

　　作为患者，在与医生沟通时应如实、准确告知医生自己的病史、用药后的不良反应史、现正在服用的所有药物（包括中药）和保健品、上次就诊后是否按规定用药、自己对药品费用的要求，还要咨询下次复诊时间、药品用完后是否需要继续使用等，以便为指定合理的用药方案提供依据。

　　在用药期间，用药时间、用药体位、用药间隔、用药的剂量和方式都应遵循医生或药师指导。如果出现不良反应，患者或家属应及时向医生药师咨询、沟通，切记自行盲目换药或停药。

　　对于自购用药的患者，周权建议，在用药前应仔细阅读药品说明书，明确适应证、禁忌和可能出现的不良反应。特别要关注这个“新加入”的药品是否会影响正在服用的药物的疗效和安全性。例如，在使用甲氨蝶呤治疗的风湿性疾病患者，假如擅自加用剂量较大的解热镇痛药物（例如：布洛芬）或青霉素类、头孢菌素类抗菌药，可能导致急性毒性反应。对于自己没有用过的药，最好先咨询专科医生，切忌盲目相信某些广告宣传中在治疗某种疾病上有“奇效”的药品。放弃正规治疗去相信“旁门左道”，反而会延误病情。

　　合理用药可减少或避免药物肝肾损伤

　　网上经常会出现“某些药物伤肝、某些药物伤肾”这类的帖子，提示大家要慎用或不用这类药物。其实，这样的帖子有些过于片面。周权认为，“药品只有用到人身上，才能体现它的反应（疗效或不良反应）”。肝肾损伤与药物特性、用药方式，以及个体差异均可能有关。不能简单地说“某些药伤肝，某些药伤肾”。经过国家药品监管部门核批上市的药，总体来说是安全的。我国已建立起比较完善的上市后监测体系和药物警戒体系，对于严重药品不良反应或新的不良反应信息，会有一系列科学的机制来传达和发布。

　　例如，含有马兜铃酸的中药会造成肾损伤、口服何首乌及其成方制剂与肝损伤发生有一定相关性等等。不过，这些药物造成的肝肾损伤需要在一定条件下才会出现。如何首乌在超剂量、长期连续用药；生何首乌较之制何首乌可能更易导致肝损伤；有服用何首乌及其成方制剂引起肝损伤个人史的患者；同时使用其他可导致肝损伤的药品等条件下会增加肝损伤的几率。这两个例子也提示，中药也有不良反应，认为中药比西药更安全也是片面的观点。

　　因此，周权建议，患者在用药时不必过于担心药物的肝肾损伤等副作用。药物治疗重在权衡利弊，当治疗的益处远远高于风险时，就应该接受规范化的治疗。例如，对于高胆固醇血症，不能因为担心他汀类药物的潜在肝功能损害不良反应而不敢用药、或擅自减小剂量用药，这样会“捡了芝麻丢了西瓜”，导致心脑血管卒中的风险剧增。事实上，医生会注意评估和监测，在他汀类药物处方前开具肝功能检验，疗程的第12周常规再次检验。当然，患者在按照医嘱用药的同时，须注意关注疗程中异常的症状（例如：尿量减少、乏力、肌肉酸痛），及时反馈用药情况，以便医生及时调整方案。

　　重视食物与药物的相互作用

　　周权提醒，老百姓在用药期间也应注意一下食物与药物之间的相互作用，以免发生药品不良反应。

　　例如，深绿色蔬菜、动物内脏、西洋参、没有去皮的苹果会降低抗凝药华法林的疗效。

　　深海鱼油会增加华法林抗凝效果，导致出血风险增加。

　　用西柚汁（葡萄柚汁）吞服辛伐他汀、阿托伐他汀会增加肝功能异常和肌肉酸痛的风险。服用某些抗菌药时饮酒会出现头痛甚至死亡。

　　服用含有对乙酰氨基酚的药物时饮酒可能会导致肝衰竭。以可乐吞服抗癫痫药，可能会出现药物中毒。

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一、药物性肝病的症状

　　临床表现

　　有接受药物史，一般大都有食欲减退、上腹不适、恶心等消化道症状。肝炎型的临床表现似病毒性肝炎，有或无黄疸。肝内淤胆型的病人除有消化道症状外，皆有黄疸、皮肤瘙痒、尿色深黄色、粪色淡或陶土色。药物引起过敏反应所造成的肝损害，黄疸多在用药后2～4周出现，但也有在1～3天即可发生。反复用药可引起即刻反应。病人除表现黄疸外，尚可伴有发烧、皮疹、关节痛、肌肉痛等。肝可肿大，轻压痛;脾可肿大。

　　诊断

　　药物性肝病的诊断可根据服药史、临床表现、血象、肝功能试验、肝活检以及停药后的效应作出综合诊断。药物性肝病的诊断标准归纳如下：

　　1.用药后1～4周内出现肝损害表现，但也可于服药数月后才出现，少数的潜伏期可更长。

　　2.初发症状可有发热、皮疹、瘙痒等。

　　3.末梢血嗜酸细胞>0.6。

　　4.具有肝内胆汁淤积或肝实质细胞损害的病理和临床表现。

　　5.巨嗜细胞或淋巴母细胞转化试验阳性。

　　6.各种病毒性肝炎的血清学标志物均为阴性。

　　7.偶然再次给予相同药物后又发生肝损害。

　　具备上述第1条，再加2～7条中的任何两条，即可考虑为药物性肝病。