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胰腺损伤的饮食原则胰腺损伤的临床症状

2017-04-17 17:27 来源：网友分享

一、胰腺损伤是怎么回事

　　一、病因

　　1.闭合性损伤(45%)

　　胰腺的位置相对固定，其后紧邻坚硬的脊椎体，因此，当钝性暴力直接作用于上腹部时，胰腺因受挤压易导致挫裂伤或横断伤，如车祸发生时病人在毫无防备的情况下方向盘或扶手挤压上腹部，高空坠落时上腹部撞于横杆上等。

　　2.开放性损伤(35%)

　　1)切割伤：

　　刀具等锐器直接切割胰腺，常伴有其他腹腔内脏器如肝，胃，十二指肠的损伤。

　　2)枪弹伤：

　　战时多见，上腹部或腰部被子弹，炮弹弹片穿透，伤及胰腺，枪弹爆裂或多块弹片可造成胰腺组织的碎裂伤，处理颇为复杂，预后很差。

　　3)医源性损伤：

　　较少见，某些腹腔脏器手术如胃，十二指肠，脾脏及结肠的手术，可损伤胰腺组织。

　　二、发病机制

　　1.损伤程度

　　根据胰腺损伤的病理程度，可分为轻度挫伤，严重挫伤和部分或完全断裂伤等，胰腺损伤的病理程度是胰腺外伤病理分型的基本依据。

　　1)轻度挫裂伤：

　　仅引起胰腺组织水肿和少量出血，或形成胰腺被膜下小血肿，有时少量胰腺腺泡及小胰管也可能遭到破坏，致少量胰液外溢及轻度的胰腺组织自身消化，临床上可表现为外伤性胰腺炎，无较大胰管损伤的胰腺表浅小裂伤应归为轻度挫裂伤，这种损伤一般不引起严重后果，多能自行愈合。

　　2)严重挫裂伤：

　　胰腺局部挫裂严重，部分胰腺组织坏死失去活力，同时有比较广泛或比较粗的胰管破裂致大量胰液外溢，外溢的胰液中消化酶被激活后，又可将胰腺组织自身消化，引起更多的胰腺组织进一步坏死及胰腺周围组织的腐蚀，皂化等，若消化酶腐蚀胰周的较大血管破裂，可引起严重的内出血，若胰液外溢比较缓慢，且被周围组织所包裹，可形成胰腺假性囊肿，比较大的胰腺裂伤或可能伴有大胰管损伤的比较深的胰腺裂伤(如刀刺伤)，虽然没有广泛和严重的胰腺组织局部挫裂，坏死，也应归于严重挫裂伤。

　　3)小于胰腺周径1/3的裂伤：

　　归于严重挫裂伤，超过胰腺周径1/3的裂伤归于部分断裂伤，超过胰腺周径2/3的裂伤归于完全断裂伤，断裂的部位一般位于脊柱前方，肠系膜上血管的左侧，即胰颈或胰体近侧，有时也可发生于胰体尾交界处，部分断裂部位可在胰腺的背侧或腹侧，若在胰背侧时，术中不易被发现，接近断裂平面的胰腺组织可能挫裂，坏死不很严重，表现为断面整齐的断裂，也可能比较严重，这种胰腺损伤的主要问题是累及大胰管(主胰管或较大的副胰管)，使其部分或完全断裂，致大量胰液外溢，胰管断裂部位越接近胰头侧胰液外溢越多，其所导致的继发性自身组织消化和感染也越严重。

　　2.损伤部位

　　同样病理程度的胰腺损伤发生于胰腺的不同部位，对生命的威胁程度，合并症的发生率及预后均不同，因而其严重性不同，需采取的外科手术术式也不同，如仅累及胰尾的严重性裂伤，行简单的胰尾切除术即可，预后多良好，但胰头的严重挫裂伤，其处理就比较复杂，根据胰腺损伤的部位可分为胰头部损伤，胰颈体部损伤和胰尾部损伤。

二、胰腺损伤有哪些症状

　　1.轻度胰腺损伤

　　大多数症状轻微，如为腹部闭合性损伤，可见局部皮肤挫伤，淤血;若为开发性损伤，可见腹部伤口及出血，病人可有轻度上腹不适，轻微的腹膜刺激症状;或无任何症状，而数周，数月或数年后出现上腹肿块或胃肠道梗阻症状(胰腺假性囊肿所致)，有的患者并发慢性胰腺炎，胰腺纤维化等，出现长期上腹不适，低热及肩背疼痛等症状。

　　2.严重胰腺损伤

　　大多出现上腹部剧痛，恶心，呕吐，呃逆，由胰液溢入腹腔所致，部分患者外溢的胰液局限于腹膜后或小网膜囊内，出现肩背部疼痛，而腹痛并不明显，疼痛及内出血可引起休克，出现烦躁，神志不清，面色苍白，肢端湿冷，呼吸短促，脉搏增快，血压下降，体格检查发现腹胀，腹式呼吸明显减弱或消失;腹部压痛，反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失，腹腔穿刺抽出不凝血。

　　3.穿透性胰腺损伤

　　可根据伤口的部位，方向及深度推测有无胰腺损伤的可能，穿透性损伤往往合并其他脏器的损伤，胰腺的损伤可能被忽视，因此上腹部的损伤若无大量失血但有明显的休克表现时，应考虑有胰腺损伤。

　　4.手术所致胰腺损伤

　　诊断困难，因其临床表现颇不一致，大多表现为术后早期出现持续性上腹疼痛，呕吐;发热，脉搏增快;腹部压痛，肌紧张，肠鸣音迟迟不能恢复;上腹部出现包块，伤口引流多，皮肤腐蚀糜烂，若引流液或包块穿刺液中淀粉酶水平很高，则诊断可以确定。

　　由于胰腺位于腹膜后，位置深而隐蔽，损伤后症状及体征不明显，且胰腺损伤多合并其他脏器或组织的损伤，在开放性胰腺外伤中，肝，胃和大血管合并伤分别占53%，50%和42%，而在钝性胰腺损伤中，肝，脾，十二指肠和大血管合并伤分别占26%，20%，13%和9%，因此胰腺损伤的早期诊断较困难，为此对胰腺损伤的诊断应注意以下几点：

　　①对腹部损伤的患者，不管是闭合性还是开放性损伤，都应考虑到胰腺损伤的可能，特别是上腹部损伤的患者更应想到这一点。

　　②患者有上腹部损伤，出现腹部剧痛，恶心，呕吐;查体有腹膜刺激症状，肠鸣音消失;化验血清淀粉酶和腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶持续升高;影像学检查发现胰腺肿大，变形，密度不均，胰腺周围积液征象，胰腺损伤的诊断可能性大。

　　③临床上胰腺损伤大多合并腹腔多发脏器损伤，可掩盖胰腺损伤的表现;部分胰腺损伤的患者，由于胰液积聚在腹膜后或网膜囊内，且胰腺损伤早期胰液分泌受抑制，外溢的胰液中胰酶未被激活等原因，致使早期症状和体征不明显，此时不应轻易排除胰腺损伤的诊断，而应进行动态观察，注意患者症状及体征的变化，血清淀粉酶浓度的动态变化及影像学检查结果的变化。

　　④腹部损伤的患者，如果有剖腹探查的指征，应尽早行剖腹探查术，探查应全面细致，原则上应先探查肝，脾等实质性肝器，同时探查膈肌有无破损;接着是胃，十二指肠第一部，空回肠及其系膜，盆腔脏器;再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺，如有必要还应切开后腹膜探查十二指肠二，三，四段，探查胰腺时必须显露胰头，胰体尾部，进行细致的检查。

三、胰腺损伤应该做哪些检查

　　1).血液检查：

　　红细胞计数减少，血红蛋白及血细胞比容下降，而白细胞计数明显增加，早期白细胞计数增加是炎症反应所致。

　　2).血清淀粉酶测定：

　　目前尚无特异的实验室检查能准确诊断胰腺损伤，胰腺闭合性损伤血清淀粉酶升高较穿透者多，但文献报道血清淀粉酶测定对诊断胰腺损伤的价值仍有争论，部分胰腺损伤的病人早期测定血清淀粉酶可不增高，目前大多认为血清淀粉酶超过300苏氏单位，或在伤后连续动态测定血清淀粉酶，若出现逐渐升高趋势，应作为诊断胰腺损伤的重要依据。

　　3).尿淀粉酶测定：

　　胰腺损伤后12～24h尿淀粉酶即逐渐上升，虽然晚于血清淀粉酶升高，但持续时间较长，因此尿血清淀粉酶测定有助于胰腺损伤的诊断，对疑有胰腺损伤的患者进行较长时间的观察，若尿淀粉酶>500苏氏单位有一定的诊断意义。

　　4).腹腔穿刺液淀粉酶测定：

　　在胰腺损伤早期或轻度损伤的患者，腹腔穿刺可为阴性，胰腺严重损伤的患者，腹腔穿刺液呈血性，淀粉酶升高，可高于血清淀粉酶值，有人认为超过100苏氏单位可作为诊断标准。

　　5).腹腔灌洗液淀粉酶测定：

　　对疑有胰腺损伤的患者，腹部症状及体征不明显，全身情况稳定，若腹腔穿刺为阴性，可行腹腔灌洗后测定灌洗液中淀粉酶的浓度，对胰腺损伤的诊断有一定价值。