胰腺损伤的微创治疗 胰腺损伤的并发症有哪些

一、胰腺损伤的原因

　　钝性胰腺损伤多见于外力突然作用于患者腹上区，将胰腺挤压在脊椎上，进而发生胰腺损伤。腹部创伤患者凡是下述情况均要考虑合并胰腺损伤：

　　(1)车祸伤。交通意外时，机动车迅速制动，因惯性因素患者腹上区撞击于汽车方向盘。

　　(2)高处坠落伤。患者从高处坠落，会主动采取腰部屈曲、肋弓内收的姿势，这种姿势极易使落地瞬间暴发力挤压胰腺。

　　(3)其他暴力伤害。患者处于平卧位，腹部受到重物突然撞击。穿透性胰腺损伤多见于腹上区或腰部刺伤、火器伤患者。医源性胰腺损伤见于胃手术、胆道手术、脾脏切除术、左肾切除术等。

　　胰腺损伤患者早期多无典型临床症状，如有上述创伤史，临床医师应高度警惕患者合并胰腺损伤的可能。一般患者需经过8-12 h才出现症状，胰液外溢刺激腹膜出现腹上区疼痛是早期症状；随病程延长，患者可出现进行性腹胀、腰背部疼痛、肩背部放射性疼痛，可同时伴有恶心呕吐。

　　体征主要与腹膜炎相关，表现为腹部压痛、反跳痛和肌紧张等，还可出现腹部膨隆和肠鸣音减弱。是否合并全身症状，与患者胰腺损伤的程度以及是否合并有其他脏器损伤有关。

二、胰腺损伤的检测

　　对胰腺损伤患者的影像学检查主要依靠超声、CT和MRI检查。床旁超声检查因快速、便捷、价廉，可优先考虑。胰腺损伤超声表现为胰腺肿大、边缘模糊和（或）胰周积液。

　　超声检查不足之处是易受胃肠道气体干扰，精确度不够高。EUS检查因不受胃肠道气体干扰，近年来在胰腺损伤诊断获得了较满意的效果。

　　对于病情重，不宜搬运至放射科行CT或MRI检查的患者，可以考虑行EUS检查。CT因不受胃肠道气体干扰，能清晰显示腹膜后脏器，是诊断胰腺损伤的首选方法。

　　对怀疑胰腺损伤的患者，如果生命体征稳定，均应早期行CT检查。CT检查诊断胰腺损伤灵敏度及特异度均可高达85%。胰腺损伤的CT表现为胰腺实质不均匀或断裂、血肿，脾静脉与胰体部间有液体分隔，腹腔内或腹膜后积液，左肾前筋膜增厚，腹膜后血肿等。

　　但目前的CT检查也存在一定局限性，主要有两个方面：

　　(l)CT检查的时间是决定检查准确性的重要因素之一。如果患者伤后短期内行CT检查，20% - 40%的急性钝性胰腺损伤可能出现假阴性。最近一项多中心研究结果表明：即使采用16层或64层螺旋CT进行扫描，≥40%的胰腺损伤患者会被漏诊］。

　　(2) CT检查对判断胰管损伤的价值不大。是否合并胰管损伤是胰腺损伤患者预后的关键因素，因此，对胰管损伤的判断尤为重要。目前临床上能较好判断胰管损伤的检查只有MRCP和ERCP。过去，作为侵入性检查的ERCP是判断胰管损伤的唯一方法。

三、胰腺损伤的微创治疗

　　1、腹腔镜腹腔镜作为一种微创检查和治疗方法，在腹部创伤治疗中的报道逐年增多，其对胰腺损伤的诊断有较大价值。腹腔镜下可以明确患者有无胰腺创伤、损伤程度、是否合并其他脏器损伤，同时对制订手术方案有一定指导意义。但由于胰腺位置深在及合并伤等因素，腹腔镜技术在胰腺损伤的治疗中尚受到很大限制。

　　2、经十二指肠镜胰管支架置入治疗胰管断裂该方法适用于确诊或高度怀疑合并胰管断裂的胰腺损伤患者，是内镜外科治疗胰腺损伤的主要方法。通过该方法置入的胰管支架可支撑并连接断裂的胰管，降低胰管内压，防止胰液漏的发生，从而达到促进胰腺断面愈合的作用。

　　3、超声引导下经皮置管引流联合胆道镜清创治疗创伤性胰周积液和（或）脓肿创伤性胰周积液多发生于胰腺损伤以后，是创伤性胰腺炎常见并发症之一。创伤性胰周积液及其后续并发感染，甚至转化为脓肿是胰腺损伤后期患者死亡的原因之一。近年来，升阶梯治疗在处理坏死性胰腺炎上取得较大进展。

四、胰腺损伤的并发症有哪些

　　胰腺损伤的并发症胰腺损伤并发症发生率较高，为20% - 40%。其并发症的发生主要与胰腺损伤的部位、范围、临床病理类型、有无休克、是否合并其他脏器损伤及其严重程度、手术方式、术者的临床经验及技能有关。

　　胰液漏是胰腺损伤最常见的并发症。胰液漏的发生有以下2个显著特点：

　　(l)胰头部损伤患者发生胰液漏比胰体尾部损伤患者多见，这与胰头部主胰管较粗，胰管内引流的胰液量大及胰头部损伤的手术不易彻底有关。

　　(2)正常胰腺损伤患者发生胰液漏较多见，而有慢性胰腺炎或胰腺纤维化的患者发生胰液漏则相对较少。腹腔脓肿的发生率约为25%，与胰腺损伤的范围、程度、合并胃肠道损伤、腹腔引流不畅及胰液漏有关。

　　早期腹腔内出血多来自胰腺创面出血，晚期出血多由于腹腔内大血管被胰液腐蚀破裂所致。偶见持续胰液漏、腹腔内感染同时发生腹腔内出血，这种情况很难处理，患者病死率极高。

　　胰腺损伤后患者出现腹上区痛，伴麻痹性肠梗阻体征，血清淀粉酶水平升高，应考虑创伤性胰腺炎。胰腺假性囊肿发生率为20%，大多由于未行手术治疗或术中未发现胰管损伤或胰液积聚于裂伤的胰腺实质中未得到充分引流所致。

　　由于患者胰腺损伤严重或切除过多，可发生胰腺功能不全。外分泌不足主要表现为腹胀、脂肪泻；内分泌不足表现为高血糖、高尿糖。