年底医保住院费用超限额 拒收医保病人

　　医保患者看病被拒很郁闷

　　拿着医保卡去看病，却被医院“婉拒”，这让医保患者很郁闷。有人给记者打来电话：“为什么一到年底，我们就成了‘二等公民’？”

　　在安徽省铜陵市的市民论坛上，记者找到了这位患者讲述自己遭遇的网帖。他到该市市中心一家医院看病，医生说需要住院，但社保部门每年给医院的住院报销费用划定了限额，超出部分要医院自己解决，医院今年的费用已经超了，所以医生要他等明年再住院治疗。随后，他又到该市另外几家规模较大的医院要求住院，结果都碰到了类似的“劝告”。

　　是否真有其事？按照网帖所述，记者致电其中一家医院询问。这家医院医保部门负责人听完记者的身份和问题后，随即匆忙挂掉电话。此后，该负责人的电话再无人接听。

　　11月24日，安徽当地媒体的记者暗访了这家医院，在内科病房，一位医生表示有住院床位。但当记者说自己持有社保卡时，该医生赶紧说持社保卡不能住院，“现在医保受限制，医院要贴本，真要住院得等明年元旦后再来。”

　　这一情况并非只在铜陵存在。记者了解到，在山东济南、安徽滁州、江苏徐州等地，近日均曝出有医院出现拒收医保病人的情况。

　　医院“总额控制”年关难过

　　医院称，拒收医保患者，自己也有苦衷。据了解，铜陵市今年与定点医院签订了协议，约定用总额控制的方式控制多收费、乱收费、违规收费等现象。铜陵市一家医院办公室工作人员说，医院今年的医保住院费用超过了限额，拒收医保病人是不得已而为之。

　　山东某省级医院的一名医生则告诉记者，并非到了年底才拒收医保病人。在当地，针对城镇职工医疗保险病人实行的是“总量控制、总额预付”的医保费用支付办法，要对总费用和总人次考核。这样，医院就将医保部门给的年度总费用、总人数额度，根据前3年科室收住医保病人所占全院收住人数的比例，分配给院内相关科室，科室再平均分配到每个月。这样一来，如果这个月的定额已满，医院只能将之后再来就诊的医保适宜住院病人“拒之门外”或要求其自费治疗。

　　社保部门将严罚违规医院

　　对于医院出现的拒收医保患者的现象，社保部门认为，是有医院对总量控制这一付费方式有抵触情绪。相关部门会对这一违规行为进行处罚，同时也将考虑完善相关政策。

　　“这是极个别现象。”铜陵市人社局社保中心工作人员称，对医保定点医疗机构实行总额控制，触及了医院的利益，个别医院可能有点抵触。但在医院和社保部门签订的协议中，明确规定医院应按标准收治病人，严禁推诿病人。

　　对于医院的违规行为，社保部门表示查实后将按有关规定进行处理或处罚，另外也考虑今后进一步完善管理政策。济南市人力资源和社会保障局负责人则表示，针对部分医院拒收医保病人的做法，目前已与13家省级医院进行了沟通协调。有关方面将进一步规范医院内部医保基金管理，逐步进行医保定额总量调剂，制定医保病人超量下的应对措施。通过建立医保调剂金，对定点医院因医疗水平和医疗服务质量提高、医疗资源重组、医保业务量增加等因素，导致实际发生的住院医疗费超过总额的部分，年终根据基金结余情况，对其合理费用按一定比例给予适当补偿。

　　政协建议“总额控制”还应细化

　　医保支付方式改革，是新一轮医改的重要内容。目前，随着改革的推进，单纯的“总量控制”正在转向“总额预付”，即医保部门在对医疗卫生机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。

　　上海市是最早采用“预付制”的城市之一。2009年，上海市的3家三级甲等医院仁济医院、华山医院、上海市第一人民医院率先试点“预付制”。仁济医院医务部部长张继东撰文称，施行医保总额预付试点后，该院医保资金2010年结余2501万元。

　　但张继东也承认，由于总量预付的支付方式通常做法是当医院全年实际发生的费用小于预定总量时，医保经办机构会据实拨付；若实际费用超过预定总量，费用则由医院自己承担。在这种支付体制下，医院从自身利益出发，必须在总预算额内精打细算，控制过度医疗服务，在保证医疗质量的前提下努力降低成本。如果医保预付总量测算不好，医院在难以为继的情况下，就可能出现拒绝接收病人，或选择性收治病人的现象。

　　今年9月，上海市政协专门针对总额预付制提交了一份报告，建议建立由医保、卫生行政部门、医院三者进行协商的机制，根据实际情况，充分测算医疗成本，根据病人的流向合理确定预付额度，使医保额度与医疗卫生机构提供的服务量相匹配。对超过预算的部分要研究实际情况，如果确属接收了某些疑难重症患者或者持医保卡就医的人数增加，其费用超过预算总额，对于超出规定的费用应做区分对待而不是一刀切，防止打击医院的积极性。

　　政协委员同时建议医疗机构应完善考核指标体系，进行精细化管理。制定权威的临床诊疗指南，落实完善各病种临床治疗的技术路径，根据病种诊断、病情、个体特征、医疗技术、医疗资源、消耗等因素综合确定考核指标。加强对医生的管理，一旦发现有病人投诉、不合理推诿病人现象，要进行处罚和教育。

　　报告最后强调，政府要继续加大财政投入，既要帮助医院改善硬件设施，也要帮助医院改善运行，同时弥补医保总费用投入的不足。

　　编后

　　每到年底，就会有医保患者被拒在医院门外。这种现象有些地方甚至平时也有。

　　医保患者年底住院难，最直接的原因是实际医疗需求与医保管理之间的脱节。尽管总额预付制是医保支付改革的重要内容，但是如果没有科学合理的基础测算支撑，没有奖惩有序的机制制约，总量控制就会“降级”为管理部门简单粗疏、弊端毕露的“一刀切”。

　　另一方面，医院也需要反思，如果再沿用粗放式的管理思路，已经无法应对总额预付的需要。总额预付制改革的初衷是倒逼医院改革，医院必须强化精细化管理，降低内部管理成本和损耗，才是适应改革的根本之道，否则，就只能苦着脸一边喊委屈一边将医保病人拒之门外，最终受损失的是苦等就医的无辜患者。