医院公益性回归探索:斩断药商与医生利益纠葛

　　用药多少与医生收入没关系

　　“药品加成、药品收入参与绩效考核的弊端很多。”3月15日,谈起改革的背景,桓台县妇幼保健院院长张勇直言不讳:目前普遍实行院科两级核算,业务收入仍然是医院评价医生业绩的一项硬指标,并且直接与个人奖金、福利挂钩,医生开的药越多,奖金越高、拿的回扣越多,这势必引导医生开贵药、多开药。

　　据统计,目前我国三级医院药品收入占医院总收入的45%左右,二级医院普遍在50%以上。多年来实行的“药品顺价加成15%”以药养医的政策,使各级医疗机构陷入“离开药品加成就不能生存”的泥沼而不能自拔。

　　如果医生开什么药跟自己经济利益没有关系,完全凭技术吃饭,医疗环境就会是另一番景象。据张勇介绍,“新医改”当头,如何从原来以药品加成、大型仪器检查为主要利润点的赢利模式中摆脱出来,已经成为各家医院面临的普遍性问题。

　　“药品回扣完全可以控制,没必要一定处理人!”张勇认为,在制度、顶层设计等根本环节,切断药商和医生的利益关系,彻底摆脱“医生给医药代表打工”的被动局面,既对医生是种保护,也是促进用药合理回归的根本性措施。

　　今年初,桓台县妇幼保健院开始实行“药品收入不再列入科室绩效考核指标”,对全院产科、妇科、外科、儿科等科室,只考核由工作量、服务质量、病人满意度等构成的综合目标。这一制度性变革,意味着医生用药,开多开少,都跟自己的经济收入没有任何关系,多开了药,也不会增加个人收入,从源头上消除了依靠药品收入获利的冲动。

　　对极个别药品停进,让医药代表从医院绝迹。“正常用量是1盒,结果偏偏给病人开两盒；分明吃3天抗生素就行了,却硬要让病人吃一星期!这绝对不行!”据常务副院长周克水介绍,为了防止医药代表在院内活动,医院配套实行药品销量排名制度。春节期间,医院发现两种抗菌药物用量过大、大大超出正常使用剂量,而且“处方只集中在几个人身上”。针对这一异常情况,医院马上召开药事委员会会议,暂停在本院使用这两种药。

　　“真抓,就没人敢违规了”

　　实行临床路径管理和单病种限额收费,使医生的诊疗行为更规范。该院护理部主任耿波介绍,患者入院第一天,作哪些检查、药费占多少、手术操作情况……都有明确规定。

　　“无痛人流术,益母草颗粒15g×18袋规格一盒18元,替硝唑0.5×16片一盒5.8元,橡胶手套一副4.1元,药物纸两包1.52元……合计690.45元。”由耿波提供的一份《门诊部收费标准》,详细列明了无痛人流术、人工流产术、节育器放取术、宫颈息肉摘除术等12种常见病种的临床路径和付费标准。住院腹腔镜子宫肌瘤切除手术,单病种付费,并已跟医保签协议,无论什么情况,均只收7500元,病人负担不超过2000元。

　　药品、材料消耗,超支自付。该院规定,在诊疗过程中,对医生不按临床路径规定执行,病人超支部分,由科室从纯收入中加倍赔偿:第一次发现,双倍扣罚；第二次,三倍扣罚；三次及以上者,列入重点管理。结果连续检查了两次,均没发现任何问题。

　　“具体用什么药、作哪些检验、检查,流程都是各科自己定的,科主任亲自提交方案。”据张勇介绍,这一规定的制订过程,也是一个民主发动的过程。医院先是根据周边医院的收费价格水平,提出指导性价格,然后由各科室根据各自情况填报,最后全院统一研究确定。

　　“大家一看医院真抓,就没人敢违规了,犯不着!”一位年轻医生说,这些规定已在较短时间内得到广泛认可。如今,抗菌药物术前用一次可以解决问题的,就没有人再用第二次了。

　　“只有从体制机制上切断医生、医院与药品的利益关系,才会使医生用药更加注重临床效果,更专心地把时间、精力用在治疗、管理上。”周克水认为。

　　对医院长远发展更有利

　　“要让大家明白,"为拿1角钱的提成,却多给病人开几元、十几元钱的药"是丧良心的活儿!”张勇认为,一盒头孢地尼62.1元,一盒头孢氨苄9.5元,疗效差不多,价格却相差数倍,如果不视病情光开价格高的药品,老百姓要多花多少冤枉钱啊!

　　“初衷是为了减少不合理用药、减少浪费,回归合理应用,增加医院的"市场竞争力"!”据张勇介绍,摆脱对药品的不合理依赖,使用药更科学、合理、安全、经济,才能保证疗效好、质优价廉的药品用到临床。目前,院内“贵药”没了,全院基本药物的使用比例达70%以上。

　　改革措施的落实,使医生变得超脱了,病人更相信医生了,就医也更安全。如对儿科常见病小儿上呼吸道感染、感冒、发烧,探索多种治疗方式,采用中药保留灌肠治疗,大幅度地降低了抗生素使用和输液的比例,效果好,副作用小。“不用抗生素,也能治好病”成为口碑,同时促进了治疗模式的改变,使药品收入降低到30%以内。

　　把原来浪费的省下来,让利给患者,对医院长远发展更有利。多年来,公立医院靠药品加成生存、粗放管理的时代已经过去,必须积极探索精细化管理的路径。为此,该院不断推动技术创新,向科技进步要效益,保证医院的收益不降低。该院利用多年来微创妇科的技术优势,加强质量控制,优化流程,减少感染因素,使诊疗更合理:患者平均住院天数缩短2天,用药量减少60%左右；并对正常分娩、宫外孕、卵巢囊肿、子宫肌瘤切除等无菌手术基本不用抗菌药物。

　　“谁先走第一步,谁受益!”张勇认为,医疗机构只有勇于放弃原来不合理的利益,才能获得社会更广泛的信任和支持。患者进医院检查什么、查几次、如何治疗……都有规范,保证总体病人费用、医保支出控制在合理范围内,并使基本药物应用到合适的水平,群众、政府才会满意,医保部门才会加大门诊报销比例、扩大报销比例和病种。如此,不仅医院的纯收入不会降低,医护人员的绩效收入也有了保障,同时医院将大大增加活力和后续发展能力。