重症肺炎有什么临床症状 重症肺炎的临床诊断标准是什么

一、重症肺炎有什么临床症状

重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。

　　重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　　(1)肺炎链球菌

　　为重症CAP最常见的病原体，占30%-70%。呼吸系统防御功能损伤(酒精中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%-70%，比无菌血症者高9倍。

　　(2)金葡菌肺炎

　　为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA(耐甲氧西林金葡菌)为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　　(3)革兰氏阴性菌

　　CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%-5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%-50%。

　　(4)非典型病原体

　　在CAP中非典型病原体所致者占3%-40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%-30%，肺炎衣原体占6%-22%，嗜肺军团菌占2%-15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学(微荧光免疫抗体检测)可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎占重症CAP病例的12%-23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2-10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%-40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　　(5)流感嗜血杆菌肺炎

　　约占CAP病例的8%-20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。　

　　(6)卡氏孢子虫肺炎(PCP)

PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。

二、重症肺炎的临床诊断标准是什么

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲，是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。

　　一、CAP临床诊断依据包括以下五点：

　　①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。

　　②发热。

　　③肺实变体征和(或)湿性啰音。

　　④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。

　　⑤胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

　　以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

　　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。

二、在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现：

　　①意识障碍;

　　②呼吸频率>30次/min;

　　③PaO2<60mmHg，氧合系数(PaO2/FiO2)<300，需行机械通气治疗;

　　④血压<90/60mmHg;

　　⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%;

　　⑥少尿：尿量<20mL/h，或<80mL/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。

　　HAP中晚发性发病(入院>5d、机械通气>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。

三、美国胸科学会(ATS)2001年对重症肺炎的诊断标准有以下几点：

　　1）主要标准：

　　①需要机械通气;

　　②入院48h内肺部病变扩大≥50%;

　　③少尿(每日<400mL)或非慢性肾衰患者血清肌酐>177μmol/L(2mg/dl)。

　　2）次要标准：

　　①呼吸频率>30次/min;

　　②PaO2/FiO2<250;

　　③病变累及双肺或多肺叶;

　　④收缩压<12kPa(90mmHg);

　　⑤舒张压<8kPa(60mmHg)。

　　符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。

　　2007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。

四、2007年ATS和美国感染病学会(IDSA)对重症社区获得性肺炎的诊断标准如下：

　　1）主要标准：

　　①需要创伤性机械通气;

　　②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　　2）次要标准：

　　①呼吸频率>30次/min;

　　②氧合系数(PaO2/FiO2)<250;

　　③多肺叶受累;

　　④意识障碍;

　　⑤尿毒症(BUN>20mg/dL);

　　⑥白细胞减少症(WBC计数<4×109/L);

　　⑦血小板减少症(血小板计数<100×109/L);

　　⑧体温降低(中心体温<36℃);

　　⑨低血压需要液体复苏。

　　符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　　重症医院获得性肺炎(SHAP)的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了《成人HAP，VAP，HCAP处理指南》。

五、2005年ATS和美国感染病学会(IDSA)指南中界定了HCAP的病人范围鉴定标准如下：

　　①在90d内因急性感染曾住院≥2d;

　　②居住在医疗护理机构;

　　③最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗;

　　④住过一家医院或进行过透析治疗。

　　因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。

三、重症肺炎发生的危险因素有哪些

进入下呼吸道细菌的数量和毒力同宿主免疫防御机制的相互作用是肺炎发病(尤其是重症肺炎)的决定性环节。简单来讲，凡是削弱宿主免疫而增加细菌入侵和移位的因素都是危险因素。

　　1、宿主因素

老年人，特别是有慢性肺部疾病病史(或其他病史，比如糖尿病)、恶性肿瘤、免疫受损(比如肿瘤行化疗后)、昏迷(比如脑血管意外造成昏迷等)、酗酒等，可以看出年龄是非常重要的因素，因为老年人的防御功能减弱，同一种疾病同一个程度在不同年龄阶段患者上出现，肯定是老年人更加凶险。有的患者可能同时有多方面危险因素，比如80岁老年患者，有结肠癌病史，目前处于化疗阶段等，这时候发生的肺炎就有可能进展至重症肺炎，需特别重视。

　　2、医源性危险因素

长期住院特别是久住ICU，人工气道和机械通气，长期经鼻留置胃管，胸腹部手术，使用大量糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂等治疗者，这些因素无疑都是高危的。

四、重症肺炎的药膳食疗

1、鱼腥草猪肚汤

　　原料：鱼腥草60-120g。猪肚1/2-1个，调味品适量。

　　制法：猪肚按食法翻洗干净，将洗净的鱼腥草放于猪肚中，扎好，以文火炖汤，汤熟时加入调味品即可。

　　功效：健胃清肺，止咳祛痰。适宜肺炎恢复期阴虚肺热证。

　　服法：食猪肚。饮汤。

　　2、三仁粥

　　原料：桃仁5-10g，薏苡仁、冬瓜子(冬瓜仁)各20-30g，粳米50-60g。

　　制法：将3仁捣烂，加水研磨，去渣留汁，与米同煮为粥。

　　功效：止咳除痰，破瘀解毒。适宜肺炎期痰热闭肺证。

　　服法：1剂/d，晨起服食。

　　3、蒲公英芦根粥

　　原料：蒲公英15-30g，芦根20-40g，苦杏仁5-10g，粳米50-60g，冰糖适量。

　　制法：将3味先加水煎取药汁，去渣，加入粳米煮成稀粥，纳入冰糖调味即可。

　　功效：清热解毒，宣肺止咳。适宜肺炎极期毒热闭肺证。

　　服法：1剂/d，可作小儿饭食，连用7日。

　　4、党参百合粥

　　原料：党参10-30g，百合10-20g，粳米50-100g，冰糖少许。

　　制法：取党参浓煎取汁；百合、粳米同煮成粥，调入药汁及冰糖即成，待温服食，再煮一二沸即成，待温服食。

　　功效：补脾益气，润肺止咳。适宜肺炎恢复期肺脾气虚证。

　　服法：2次/d，温热服用。

　　5、鱼腥草宁肺汁

　　原料：鲜鱼腥草100-200g，蜂蜜适量。

　　制法：将鱼腥草洗净，略捣，用干净纱布绞取汁液，与蜂蜜调匀，置杯中，隔水炖10-20分钟。

　　功效：清热宣肺，祛痰定喘。适宜肺炎极期痰热闭肺证。

　　服法：1-2匙/次，3-4次/d。

　　6、蒲公英桔梗汤

　　原料：蒲公英15-30g，桔梗5-10g，白糖适量。

　　制法：将蒲公英洗净切碎，与桔梗加水同煎，取汁去渣，汁约半碗，加入白糖稍炖后即成，待温服食。

　　功效：祛痰止咳、消炎解毒。适宜肺炎极期痰热闭肺证。

　　服法：1剂/d，分2次服，连服3-5天。

　　7、金菊芦根饮

　　原料：金银花10-15g，菊花、冬桑叶各5-10g，苦杏仁5-9g，芦根15-20g，蜂蜜10-20g。

　　制法：将前5味加清水适量煮沸后，文火煎煮约5分钟，去渣取汁，加蜂蜜拌匀即可。

　　功效：清热宣肺，化痰止咳。适宜肺炎初期风热闭肺证。

　　服法：1剂/d，分3次服完，连服3-5日。

　　8、清肺苡米粥

　　原料：石膏25-30g，苦杏仁5-10g，薏苡仁(苡米)20-30g，粳米120-150g，冰糖少许。

　　制法：将石膏水煎，取汁备用。苦杏仁去皮、尖，与薏苡仁、粳米一同煮为粥，待粥熟时调入药汁、冰糖，再煮一二沸即成，待温服食。

　　功效：清热宣肺，化痰止咳。适宜肺炎极期痰热闭肺证。

　　服法：1剂/d，分早、晚2次服食，连服3-5日。

　　9、冬瓜荷叶汤

　　原料：冬瓜300-500g，鲜荷叶50-60g，金银花10-15g，绿豆50-60g，冰糖适量。

　　制法：将绿豆用清水浸泡半日;冬瓜洗净，去皮，切块;鲜荷叶切碎，与金银花一起用布包好。将冬瓜、绿豆与药包一同放入沙锅中，加水炖沸后，取出药包，加入冰糖稍炖后即成，待温服食。

　　功效：辛凉透表，清热宣肺，化痰止咳。适宜肺炎初期风热闭肺证。

　　服法：1剂/d，连服3-5日。

　　10、竹茹芦根杏仁粥

　　原料：竹茹1团，芦根15-30g，苦杏仁5-10g，薏苡仁20-30g，粳米120-150g冰糖少许。

　　制法：先将竹茹、芦根、苦杏仁水煎，取汁备用。再将薏苡仁、粳米一同煮为粥，待粥熟时调入药汁、冰糖，再煮一二沸即成，待温服食。

　　功效：清热宣肺，化痰止咳。适宜肺炎极期痰热闭肺证。

　　服法：1剂/d，分早、晚2次服食，连服3-5日。

　　11、牛肺萝卜汤

　　原料：牛肺、白萝卜各300-500g，苦杏仁10-15g，麦冬20-25g，天冬15-20g，葱花、生姜、花椒、食盐、味精各适量。

　　制法：将牛肺洗净，氽去血水，切块;白萝卜洗净，去皮，切块，与苦杏仁、麦冬、天冬一同放入沙锅中，加水适量，用武火炖沸后，转文火炖至烂熟，加入葱花、生姜、花椒、食盐、味精调昧即成，待温服食。

　　功效：滋阴润肺，化痰止咳。适宜肺炎恢复期阴虚肺燥证。

　　服法：1剂/d，连服3-5日。

　　12、杏仁酥

　　原料：苦杏仁20-30g，山药100-120g，粟米30-50g，酥油适量。

　　制法：将苦杏仁焙炒至熟;山药、粟米亦炒熟，与苦杏仁一起研末即成，待温服食。

　　功效：润肺止咳，健脾益气。适宜肺炎恢复期肺脾气虚证。

　　服法：空腹取药末，5-10 g/d，用温开水调成糊状，再加适量酥油调匀后服食，连服10-20日。

　　13、浙贝竹沥粥

　　原料：浙贝母5-10g，鲜竹沥几服液1-2支，大米50-100g，蜂蜜10-20mL。

　　制法：先将浙贝母择净，放入锅中，加清水适量，浸泡5-10分钟后水煎取汁备用。再将大米煮粥，待粥熟时调入鲜竹沥药汁、蜂蜜，再煮一二沸即成，待温服食。

　　功效：清热宣肺，化痰止咳。适宜肺炎极期痰热闭肺证。

　　服法：1剂/d，分早、晚2次服食，连服3-5日。

　　14、蒲公英猪肺汤

　　原料：蒲公英30-50g，浙贝母5-10g，猪肺300-500g，苦杏仁10-15g，葱花、生姜、花椒、食盐、味精各适量。

　　制法：将浙贝母研粉;猪肺洗净，汆去血水，切块，加清水适量，用武火煮沸后，转文火煮至猪肺烂熟，加入蒲公英、苦杏仁、浙贝母粉以及葱花、生姜、花椒、食盐、味精等调味品，再煮一二沸即成，待温服食。

　　功效：清热解毒，宣肺化痰。适宜肺炎极期痰热闭肺证。

　　服法：1剂/d，连服3-5日。

　　15、太子汤

　　原料：太子参10-15g，百合20-30g，黄芪15-20g，冰糖适量。

　　制法：将太子参、黄芪水煎取汁250-500 mL，纳入百合于药汁中煮熟，加入冰糖调味，再煮一二沸即成，待温服食。

　　功效：健脾益气，润肺止咳。适宜肺炎恢复期肺脾气虚证。

　　服法：1剂/d，分2次服，连服3-5日。

　　16、银耳莲子鸡汤

　　原料：银耳10-15g，莲子30-50g，鸡汤1000-1200mL，冰糖适量。

　　制法：将银耳、莲子用水发开，蒸熟;鸡汤煮沸后，加入银耳、莲子、冰糖调味，再煮一二沸即成，待温服食。

　　功效：滋阴润肺，健脾益气。适宜肺炎恢复期肺脾气虚证。

　　服法：1剂/d，分2次服，连服3-5日。

　　17、川贝梨

　　原料：雪梨2个，川贝母2-4g，冰糖50-70g，湿豆粉6-10g。

　　制法：将梨洗净。削皮，去核，切成12瓣;川贝母洗净。梨块装入蒸碗内，加入川贝母、冰糖，加开水约50 mL，用湿棉纸封严碗口，上笼蒸约2小时取出。将梨块摆入盘内，原汁倒入锅中，加清水少许，用湿豆粉勾欠，淋在梨上即成，待温服食。

　　功效：清热化痰。适宜风热闭肺证。

　　服法：随意服食，1剂/d，分2次服，连服3-5日。

　　18、枇杷叶粥

　　原料：枇杷叶10-15g，粳米30-50g。

　　制法：先用适量清水煎煮枇杷叶，去渣取汁，再加入粳米共煮作稀粥即可，待温服食。

　　功效：清肺和胃。适宜风热闭肺证。

　　服法：空腹食用，1剂/d，分2次服，连服3-5日。

　　19、防风粥

　　原料：防风10-15g，葱白2茎，粳米30-60g。

　　制法：先将防风、葱白加适量清水煎取药汁，去渣。再用适量清水将粳米煮粥，待粥将熟时加入药汁。煮成稀粥即可，待温服食。

　　功效：发散寒邪，祛风解表。适宜风寒闭肺证。

　　服法：空腹食用，1剂/d，分2次服，连服3-5日。

　　20、葱豉黄酒汤

　　原料：淡豆豉10-15g，葱须20-30g，黄酒10-20mL。

　　制法：将淡豆豉加水1小碗，煎煮约10分钟，再加洗净的葱须继续煎煮约5分钟，最后加入黄酒，出锅。

　　功效：发散寒邪，祛风解表。适宜风寒闭肺证。

　　服法：趁热顿服，1剂/d，分2次服，连服3-5日。

　　21、益气牛乳方

　　原料：鲜牛奶200-250g，白糖少许。

　　制法：将鲜牛奶煮开后，加白糖少许调味饮用。

　　功效：营养血脉，滋润五脏，生津止渴。适宜肺炎恢复期。

　　服法：1剂/d，分2次服，连服3-5日。

　　22、人参菠菜饺

　　原料：人参6-10g，菠菜1200-1500g，面粉800-1000g，瘦猪肉300-500g，生姜6-10g，葱15-20g。胡椒粉2-3g。花椒粉1-2g，酱油30-50g，芝麻油3-5g，食盐适量。

　　制法：将菠菜择洗干净后，去茎留叶，在木瓢内搓成菜泥，加入适量清水搅匀，用布包好，挤出绿色菜汁，待用。人参润后切成薄片，烘脆，研成细末待用。姜、葱洗净后切成姜末、葱花。猪肉用清水洗净，剁茸，加食盐、酱油、花椒粉、姜末拌匀，加适量清水搅拌成糊状，再放入葱花、人参粉、芝麻油，拌匀成馅。将面粉用菠菜汁合好揉匀，如菠菜汁不够用可加适量清水。揉至面团表面光滑为止，搓成长条，分成200个剂子，擀成圆薄面皮，加馅，将面皮逐个包成饺子。锅内放水烧开后，将饺子下锅，待饺子煮浮时，可加少量凉水，待馅和皮松离时，即可捞出装碗。

　　功效：补脾益气生津。适宜肺炎恢复期。

　　服法：3次/d，随意服，连服5-7日。