磨玻璃小结节 你关心的都在这里

当排查肺癌越来越受重视，筛出率逐渐增高的肺部磨玻璃病变和肺小结节便成为高频词屡屡出现，中招者众。很多患者“闻结色变”，听“影”心慌，总觉揣着一颗即将癌变的定时炸弹。

究竟什么是磨玻璃、肺部小结节，又该如何理性应对?在华夏胸科论坛上，我们采访四位胸外科领域顶级专家，您想知道的磨玻璃影和小结节那些事儿，大咖们都帮您搞清楚。

分辨 毛玻璃、小结节有大区别

磨玻璃：卫生间玻璃上风干的肥皂沫

磨玻璃影是个不太爱闯大祸的调皮孩子，爱做迷藏。它名副其实，从ct影像片上看，如卫生间的那面毛玻璃，让人看不清内里。

说起它的由来，其实归因于肺部炎症，其最初始状态是肺部炎症的增生。中国医促会胸外科分会副主任委员、北大肿瘤医院胸外科主任杨跃教授介绍，正常的肺上皮细胞会因为细菌感染等发生慢性炎症，在影像片下看便是一片模模糊糊的影子，有如马蜂窝。如果逐渐恢复了，就像冬天的树条一样，丝丝缕缕清晰可辨，如果进一步痊愈，就成为了头发丝样，恢复成正常肺的状态。但一部分病人，慢性炎症反复发作，变成了增生，看起来像很纯的毛玻璃影。有如卫生间新装修的毛玻璃。

但时间久了，增生中会出现不按规矩出牌的狠角儿——非典型增生，它是癌变前的表现。它们中还会有一个黑社会老大，吞噬别人，犹如从乒乓球里面多出了一个土豆，这便是之前纯毛玻璃影中的实性成分。就好像洗澡时水蒸气加上浴液中的肥皂泡溅到了毛玻璃上，时间久了变干了，形成了看起来有实心的混合型毛玻璃。不过，这个过程一般时间比较漫长，而且并没有太大的威胁性。

小结节：“一叶障目”的承重墙

磨玻璃和小结节其实有截然区别，从影像下看，一虚一实。一个是模模糊糊的卫生间毛玻璃，另一个则是扎扎实实挡在视野前的承重墙。但从形成过程上看，他俩则是前后演变的不同阶段。当磨玻璃中黑社会老大“非典型性增生”越来越多，犹如乒乓球堆里多出了的土豆逐渐取而代之成为了大部队，那么模糊就变成了结节。从杀伤力来看，由于小结节是非典型增生的集合体，因此它的破坏力更大。

磨玻璃是否会发展成小结节?世界卫生组织规定的观察期限是400天，国家卫计委定的是1年。如果观察一年，磨玻璃还存在，便根据其密度和发展的其他蛛丝马迹判断做进一步处理。而对于发现时便确定的小结节中，要么良性，要么恶性。可短期化验或实验性治疗，就可一步到位赶紧治疗。一般来说，实性程度越高，恶性程度越大，尽早处理莫犹豫。

揪出 高科技做筛查很靠谱

精准巡航巧定位

在肺癌小结节外科手术治疗中，限制手术成功率的一个重要因素是能否快速、准确地定位病灶。如果定位措施不够安全、有效、准确，有部分病例(尤其是肺微小病灶)很可能因为无法找到病灶而被迫中转开胸。

胸腔镜下肺小结节巡航定位仪是可在实时导航系统引导下方便、准确、安全地定位肺小病灶。中国医促会胸外科分会主任委员、中日医院大外科主任刘德若形象地把该项技术用巡航、地图导航等直观物做了比喻。他说，如果把人的肺比做一幅地图，这项技术中的胸腔钳就是一个巡航设备，它在“地图”上“巡航”，精确的找到到肺上的某个点，也就是我们所说的“肺小结节”。在导航定位之后对小结节进行活检获得病理诊断。

三维重建找良恶

ct扫描，是目前找出肺小结节最常用的方法。拍张片子，就能让结节无处可逃，但如果要让结节原形毕露，判定其性质，可能三维重建更靠谱。

《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南(2016年版)》曾有规定，直径>8 mm的部分实性结节定义为高危结节，应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查(结节薄层三维重建ct扫描，薄层增强ct扫描，经皮肺穿刺活检)明确诊断、手术切除或3个月后进行ct复查。若结节3个月后没有缩小或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。若结节缩小，建议6个月、12个月和24个月持续ct监测，无变化者建议长期年度ct复查，随访时间不小于3年。

据四川大学华西医院肺癌中心主任周清华介绍，癌细胞的扩散就像树根一样蔓延，一点点向四周散开。而三维重建的妙处就在于，通过不断的的分解、再建，可以把在ct上显现的小结节不断分解得足够小，在不断重建中，能够很清楚的看清结节边缘、密度、边缘及其与肺裂胸膜的关系，阅片医生再来判断结节的良恶就显得容易多了。

搞定 棉花堆里找海绵与米粒

筛出磨玻璃和小结节，最让人犹豫不决的便是如何处理。很多患者选择一“切”绝后患，切还是不切?其实，并非越早切效果越好，一来，磨玻璃和小结节发展程度较慢，二来太小切除为手术带来很大难度。中国医促会胸外科分会副主任委员、北大肿瘤医院胸外科主任杨跃教授把它形象的比作在棉花堆里找一块海绵或者米粒，太小了，手术中很难摸到。记住一个8mm分割线就好。

8mm以下且密度没超过30的磨玻璃影，可以密切观察。临床中，6~8年不做，8年后，有密度发生变化再做还是早期癌症。8~10之间，密度超过30，可以做手术，也可严密观察。1厘米以上磨玻璃，密度超过30，通过外科手术切除可以准确切除。

而实性的小结节，通过排除法确诊恶性后可以尽快做。无法定性的，也可观察，一旦尺寸、密度、边缘发生变化后及时做外科手术干预。以原来的片子为基础对比，看密度变化，对比很高。需要提醒的是，初次排查可做低剂量螺旋ct，而后期跟踪复查时，做普通平扫ct即可。

查出小结节，先别乱了阵脚!

中日医院大外科主任兼胸外科主任刘德若：很多患者在体检中发现了肺小结节后会非常焦虑，怕是癌症或者怕发展成癌症，不停地做检查、问大夫，也容易出现滥用抗生素的情况，希望可能通过消炎的方式让结节缩小甚至消失。

在门诊中经常遇见被小结节吓坏了的患者，一天的门诊中要不断得和不同的患者解释小结节的情况，为此我还编了一个顺口溜，方便患者记忆，“肺小结节莫惊慌，十有八九性质良，专科医生来判断，观察检查与微创。千万不要过检查，定期ct最得当，不要滥用抗生素，严把手术免创伤。”

临床中，八成以上的肺小结节是良性的，听正规专科医生的话，要检查就定期检查，需要微创切除就切除，千万不要过度恐慌，还应该提醒广大患者避免滥用抗生素，因为很多患者一位肺小结节吃点儿抗生素就可以消炎缩小了，其实抗生素对真正的小结节病没什么作用。

复查小结节，平扫就足够!

四川大学华西医院肺癌中心主任周清华：随着低剂量ct的普及，以及雾霾的加重，发现小结节及磨玻璃影的患者越来越多，大多数患者以及家属都非常的紧张想要做手术，重复检查、定性，忙得不亦乐乎，多花钱不说，有些心理紧张得更是寝食难安。

但其实，90%ct平扫结果已经能够帮忙判断小结节的良恶情况。 体检中若是发现有结节，一般会通过大小、形态、生长部位以及结节周围是否有其他病灶来判断这个结节是良性还是恶性，加上pet-ct的辅助，准确性和可靠性就能提高很多。

扫描、重建、读片是肺小结节判定三部曲，对小结节的判定依靠ct片，但更取决于医生的三维重建能力和读片的法眼。肺小结节分实性、部分实性以及毛玻璃病变三类。普通的ct片中无法看出准确的结构性质，不妨加个三维立体重建，能够很清楚的看清结节边缘、密度、边缘及其与肺裂胸膜的关系，测量结节倍增时间等情况，借此判断良恶性病变。