小儿尿路感染很烦人 治疗尿路感染很重要

一、尿路感染的疾病诊断

　　婴幼儿急性肾盂肾炎常以急性感染中毒症状为主要表现，而缺乏泌尿系统的特殊症状，故在发热性疾病的诊断过程中应警惕尿感的可能，并注意与其他系统的急性感染做鉴别。急性肾盂肾炎严重者可合并败血症，特别是在新生儿和有阻塞性肾病者，故有明显感染中毒症状及血白细胞20×109/L～25×109/L的患者，应做血培养。
　　除尿感外，急性肾小球肾炎病程中可有暂时性尿白细胞增多，但有血尿、水肿和高血压；急性间质性肾炎和狼疮性肾炎亦有白细胞尿，均应结合临床症状和相关检查作鉴别诊断。
　　对一般抗菌治疗无效应和尿细菌培养多次无细菌生长的尿感，尚应结合胸片、OT试验、尿沉渣找抗酸杆菌、结核培养和静脉肾盂造影等除外泌尿系结核。
　　蛲虫病和无良好卫生护理的儿童，包茎、会阴炎症亦可出现尿频、尿急症状，但尿白细胞正常或只略为增多，尿培养结果不符合尿感。经驱虫、加强外阴护理和局部处理可缓解症状，不必口服抗生素。

二、小儿尿路感染的三种表现

　　因年龄和尿感部位不同而异，主要有三种表现形式：即急性UTI、慢性UTI。（急性UTI分急性肾盂肾炎和急性膀胱炎，慢性UTI也分为慢性肾盂肾炎和慢性膀胱炎。）和无症状性菌尿。
　　1、急性肾盂肾炎
　　新生儿多以全身症状为主，如发热、面色苍白、吃奶差、呕吐、腹泻、体重不增长等，多伴有黄疸，严重者甚至出现嗜睡、烦躁、甚至惊厥等情况，多数患儿常合并败血症。婴幼儿，以发热最突出，伴全身症状及黄疸、神经系统症状如精神萎靡、昏睡、甚至惊厥。儿童期，症状与成人相似，发热、寒战、腹痛等全身症状突出，尿频、尿急、尿痛、排尿困难等尿路刺激症明显。
　　2、急性膀胱炎
　　大多为年长女孩，有尿频、尿急、排尿困难、排尿不尽、尿失禁等症状，另外，有时尿恶臭和外阴部湿疹，膀胱炎全身症状不明显。
　　3、无症状性菌尿
　　无症状性菌尿指小儿尿培养阳性，而无任何感染的临床症状。学龄女孩较常见，但若不治疗可能发展为有症状的尿路感染。

三、小儿尿路感染的检查方法

　　1.血液检查 急性肾盂肾炎常有血白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高、血沉增快、C反应蛋白＞20mg/L。膀胱炎时上述实验指标多正常。
　　2.尿常规检查 清洁中段尿离心镜检中白细胞≥5个/Hp提示尿路感染，若见白细胞管型，提示肾盂肾炎。肾乳头或膀胱炎可有明显血尿。尿路炎症严重者，可有短暂明显的蛋白尿。部分病儿可有血尿或终末血尿。
　　3.细菌学检查 尿培养是确定诊断的重要证据，要求在抗生素应用前做，排尿前勿多饮水。留尿过程中要严格按常规操作以免尿液污染。尿培养因可受前尿道和尿道周围杂菌的污染，故需在治疗前做清洁中段尿培养及菌落计数，若菌落计数≥10万个/ml有诊断意义，1万～10万个/ml为可疑。但已有膀胱炎尿路刺激症状的患者，尿白细胞明显增多，尿培养菌落计数为1000～1万个/ml亦应考虑尿感的诊断，此外，某些革兰阳性球菌如肠链球菌分裂慢，如为1000个/ml亦可诊断尿感。对婴幼儿和新生儿以及怀疑尿感而留尿困难的小儿，可做耻骨上膀胱穿刺培养，阳性培养即有诊断意义。留做细菌培养的尿若不能及时送验时，应暂放4℃冰箱内，否则会影响结果。有发热的尿感应同时做血培养。大量利尿或已应用抗菌治疗，则影响尿培养的结果。送尿培养如培养阳性应做药物敏感试验，指导治疗。
　　4.尿直接涂片找细菌 用一滴均匀新鲜尿液置玻片上烘干，用亚甲蓝或革兰染色，在高倍或油镜下每视野若见到细菌≥1个，表示尿内菌落计数＞10万个/ml。根据尿沉渣涂片革兰染色及细菌形态可作为选用药物治疗的参考。
　　5.菌尿辅助检查 尿液亚硝酸盐还原试验，可作为过筛检查，阳性率可达80%。
　　6.其他检查 肾小管损伤的其他实验室指标，尿β2-mG，尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）增高，尿渗透压降低提示肾盂肾炎。

四、小儿尿路感染的用药治疗

　　1.一般治疗 急性期卧床休息，多饮水，饮食易消化，含足够热能和蛋白质。
　　2.抗感染治疗
　　（1）药物选择：细菌性尿感根据尿感的定位诊断及病原选药：
　　①上尿路感染选用血和肾浓度高的药物，下尿路感染选用尿浓度高的药物。
　　②根据检查的病原菌及其药物敏感试验选药。
　　③尽可能用低毒的药物。
　　婴幼儿应采取积极有效的治疗，如伴有呕吐、神萎者，建议静脉用药。头孢类抗生素，特别是第二、三代头孢菌素，有较好的效果，因氨苄西林（氨苄青霉素）耐药菌株有增多趋势，已有被阿莫西林/克拉维酸钾（安美汀）替代趋势。氨基糖苷类静脉滴注要慎用，时间不可长。喹诺酮类药物抗菌作用较强，但7岁以下小儿慎用。磺胺甲噁唑（SMZ）、呋喃妥因（呋喃坦啶）适用于下尿路感染的治疗，一般用药5～7天。对真菌引起的尿路感染可用抗真菌药。
　　（2）疗程：由于儿童膀胱炎和肾盂肾炎临床上不易区分，新生儿和小婴儿尿路感染合并畸形的比例较高，短程疗法，包括单剂量疗法和3天疗法，在儿童中均不宜推广。采用短程疗法的急性尿路感染儿童，其复发率和重新感染的机会均大于2周左右的常规疗法。只有年龄大于5岁，尿路没有畸形，才考虑采用短程疗法。
　　急性初次上尿路感染经有效抗菌治疗，多于2～3天热渐降，尿常规迅速恢复正常，常规疗程为2周。对治疗恢复不顺利者应根据尿培养及药敏试验及时更换抗生素，疗程需4～6周。初次尿感痊愈后第1，2，3，6，12个月应随访中段尿培养及菌落计数至少1年。
　　（3）复发和再感染的治疗：急性尿路感染经合理抗菌治疗，多数于数天内症状消失、治愈，但有50%的患儿可有复发，多在治疗后1个月内出现。常见的原因有：
　　①抗菌药物选择不当，包括未选用针对致病菌敏感的药物和仅选用了肾组织内浓度低的药物，因而达不到有效的杀菌目的。
　　②出现了耐药菌株，这在初次感染的病人很少见，如初次治疗后72h症状和菌尿未消失，应及时按药敏结果更换抗生素。
　　③L-型细菌，占肾盂肾炎复发的20%，根据其仅能在肾髓质高渗条件下生存，可通过多饮水来降低肾髓质渗透压破坏其生存环境，同时选用红霉素和氯霉素等抑制蛋白质合成的药物重新治疗。