怎么预防护理脑型疟疾 脑型疟疾的疾病病因有哪些

一、脑型疟疾的疾病病因

　　疟疾是由疟原虫引起的疾病。脑型疟疾是人类中枢神经系统中最常见、最严重的寄生虫感染性疾病。

　　疟原虫的生活史简介：

　　1.无性繁殖期

　　（1）红细胞外期：子孢子随按蚊唾液进入人体，通过肝细胞与其表面蛋白间的连接而侵入肝细胞，侵入肝细胞疟原虫进行裂体繁殖，平均约6天以后，裂殖体破裂，释放出数以万计的裂殖子进入血流。

　　（2）红细胞内期：裂殖子侵入红细胞，可能通过红细胞表面血型糖蛋白上的唾液酸残余物。侵入红细胞后，圆环形裂殖子（环行体，亦称小滋体）就开始吞噬红细胞内容物（主要为血红蛋白）；恶性疟原虫的小滋体看起来就像一对保温耳套，外周为环性细胞质，中央为深染的哑铃形染色质。

　　血红蛋白分解的副产物是血色素和珠蛋白，血色素含有一个由羟酸盐连接的亚铁血红素聚合物。小滋体的次级溶酶体中出现黑褐色色素晶体，标志着其向大滋养体阶段的转化。在这一阶段的48h中，被疟原虫感染的红细胞黏附性逐渐增强，原因是疟原虫的配体黏附在红细胞表面的蛋白质上。黏着性强的红细胞一部分黏附在内皮细胞上，导致血管内血容量净增；一部分黏附在其他未被感染的红细胞上，形成玫瑰花环；还有一部分和其他被疟原虫感染的红细胞相黏附，即自身凝集反应。

　　裂殖体进一步发育、成熟、分裂，释放新一代裂殖子进入血流重新感染新的红细胞。在一个没有疟原虫免疫力的患者体内，经过10～20次成功的入侵红细胞，每一裂殖体可以分裂出多达32个裂殖子，疟原虫以对数方式持续繁殖，大约在13天出现发热，这也是疟疾的平均临床潜伏期。

　　2.有性繁殖期

　　（1）在宿主体内的发育阶段经过几个红细胞内的无性繁殖周期，部分裂殖子分化成为配子体，配子体有雌雄之分，配子体可以在血流中存活数周，直到被吸食人血的雌性按蚊吞噬。

　　（2）在蚊体内的发育阶段：在蚊体内雄性配子体分裂，长出鞭毛，在蚊胃内游动，雌配子体则形成不动的圆形体，雌雄配子体融合并进行成熟分裂，形成一个合子，合子增长且能活动时称动合子，动合子钻入蚊的胃壁外层发育为囊合子。囊合子在数以千计的子孢子发育时迅速膨胀。囊合子破裂，子孢子进入人蚊的涎腺，当蚊刺吸人血时，子孢子又被注入下一个宿主体内。整个过程称之为孢子生殖，至少需要8天，确切的时间依赖于周围环境的温度和蚊的种类。

二、脑型疟疾的并发症

　　1.无并发症的疟疾 无并发症的恶性疟疾，其临床表现非常类似于其他3种良性人类疟疾。开始时其症状甚至可能比间日疟还轻。其症状为头痛、肌痛、乏力、烦躁不安，24～48h后出现发热，发热通常伴有畏寒、寒战、偶尔伴有发冷僵硬。头痛、肌痛会加重，并出现厌食。在单纯恶性疟原虫感染时很少见到典型的间日热，偶尔最高体温可以超过39%，虽然肺功能检查无明显异常，但诸如咳嗽、呼吸急促等呼吸系统症状也会出现。肝、脾大，轻度腹部不适、恶心、呕吐、腹泻、便秘也均常见。疟疾感染所致的复杂临床症状没有特异性，对诊断没有太大帮助。任何居住在或去过流行区的临床单纯表现为发热的患者，都应高度怀疑疟疾，直到临床证实为其他疾病。

　　在不同地区和人群中，急性疟疾感染发展成为重症疟疾的比例不同。这一比例受到抗疟治疗的严重影响。据估计，在冈比亚儿童中，急性疟疾感染发展成为重症疟疾的比例约为1%，在泰国的成年人中，疟疾的死亡率为1%。

　　2.成人和儿童的比较 有报告在非洲儿童和无疟疾免疫力的东南亚成人两组人群中进行了重症疟疾的研究，在这两组人群中临床表现差别显著（表1）。

　　3.脑型疟疾 重症疟疾引起意识损害的原因包括：发作的形式、低血糖、重症酸中毒和低血压（休克）。引起昏迷的非脑原因可以使脑型疟疾恶化。在临床工作中，任何患者只要被证实有恶性疟原虫感染和意识的损害或其他脑功能异常，都应看作重症患者，都要立即进行抗疟治疗并进行特别监护。

　　（1）成人脑型疟疾：通常表现为弥漫性、对称性脑病，可由癫痫大发作所诱发，也可以在几个小时内逐渐发展而来，严格定义的脑型疟疾要求：在外周血的涂片上发现无性繁殖阶段的恶性疟原虫，癫痫发作后的昏迷至少持续30min，并排除其他原因所导致的脑病（如细菌性脑膜炎、病毒性脑病），低血糖也应被排除在外。不能被唤醒的昏迷有以下两点要求，一是GCS（Glasgow’s coma scale）评分中运动评分≤3（失定向），二是语言评分≤2（完全不能理解声音的含义）。GCS中的睁眼部分评分意义不大，因为在脑型疟疾患者中，尽管患者处于深昏迷，但眼睛是睁开的。局灶性神经系统体征常见。尽管有轻度颈项强直，但细菌性脑膜炎引起的显著的假性脑膜炎特征：畏光、高度颈项强直见不到。瞳孔对光反射、角膜反射存在，眼-头、眼-前庭反射正常，而辐辏反射常出现障碍，原始反射如撅嘴反射可能出现，下颌反射通常是活跃的。可能会出现全身肌张力增高，踝阵挛很容易诱发，对称性腱反射活跃。肌张力低下偶尔也可以见到。腹壁反射通常消失。在重症患者，去脑强直（四肢伸性强直）、去皮质强直（上肢屈曲、下肢伸直）可自发出现（在并发低血糖时），也可由有害刺激诱发。

　　在无疟疾免疫力的成人中，惊厥的发生率要少于儿童，大约20%的脑型疟疾出现惊厥，无意识障碍的患者很少发生惊厥，惊厥的发生同低血糖无关。

　　在成年患者，昏迷通常持续1～5天（平均2天），但偶尔也可持续达2周，大多数患脑型疟疾的成年人，从昏迷中醒来后无明显神经系统异常残留。

　　（2）儿童脑型疟疾：儿童脑型疟疾的严格定义为：失去对疼痛刺激定位的能力。这项检查不适用于年龄特别小的儿童。尽管Blantyre昏迷评分表不太准确，但临床上也常用，严格定义的脑型疟疾评分≤2/5。较长一点的儿童可以用成年人GSC来评估。对于儿童，其他一些引起意识障碍的病因也应考虑到，例如惊厥（比一般的良性惊厥有更长的发作后期），低血糖（在早期，对静脉注射葡萄糖反应良好）及服用镇静药，对于科学研究来说，确切的脑型疟疾的定义很重要，但在实际临床工作中，任何出现虚脱的疟疾患儿（伴有或不伴有意识障碍）都应按重症疟疾来治疗。所谓虚脱是指在无搀扶的情况不能坐稳，而正常的同龄人却可坐稳。在临床上虚脱易于识别，需要紧急治疗。对脑型疟疾来说，从发热到出现昏迷，非洲儿童一般为48h，这比没有疟疾免疫力的成年人短得多。他们的苏醒也要快一些，通常为2～3天。在深昏迷的患者，辐辏反射异常，全身肌张力增高或降低，去皮质或去脑状态及角弓反张都可能出现，可发生脑干疝，继之出现脑干体征，随后患者就可能死亡。

　　在患疟疾的非洲儿童中，惊厥是最常见的神经系统临床表现，70%以上的脑型疟疾患儿会出现惊厥。惊厥可作为脑型疟疾的一部分出现，也可单独出现。Crawley在一项研究中指出，脑型疟疾患儿出现癫痫随后收住院，这其中有25%患儿的脑电图显示有隐性的癫痫持续状态。这些患儿，癫痫发作的临床表现多种多样，如不规则的呼吸方式，眼球震颤，手指和口角的轻微抽动。在服用抗惊厥药物后，这些患儿的癫痫发作会迅速终止。无意识障碍的恶性疟疾患儿也常发生癫痫，特别是3岁以下的人群，其中的一些癫痫发作属于热性惊厥。

　　（3）神经系统后遗症：部分脑型疟疾患儿虽生存下来，但却残留有神经系统后遗症，如共济失调、皮质盲和偏瘫等，成为人类社会的巨大负担。这些后遗症往往同长期深昏迷、惊厥的反复发作和低血糖有关。神经系统并发症的发生率可能在20%以上，但病后6个月这一比率就下降到了＜5%。关于轻微的神经精神后遗症是否持续存在，有不同的说法。现在还不清楚，脑型疟疾是否对儿童的社会心理和智力发展有长期影响。

　　（4）其他一些神经系统表现：恶性疟疾的神经系统表现不仅有昏迷、癫痫发作、神经系统后遗症，在越南的成年人中还有一种自限性的疟疾后神经系统综合征。这种患者表现为急性意识障碍、精神错乱、癫痫发作或震颤。一项研究表明，从疟原虫的清除到神经系统症状的发作，平均历时96h（6h～60天），这种综合征在所有恶性疟疾患者中的发病率为0.12%，相对于无并发症的疟疾，它引发重症的几率通常要多300倍。一项随机实验表明，这种综合征更易发生在用甲氟奎进行抗疟治疗的患者中，而用奎宁和磺胺多辛/乙胺嘧啶联合进行治疗的患者则不常见。

三、脑型疟疾的用药治疗

　　如果临床确诊或高度怀疑为疟疾，在检查完呼吸道和称完体重后，就应开始抗疟疾治疗。如果存在，或不能排除低血糖，应按低血糖给予治疗，如果存在呼吸窘迫或低血氧，应给予吸氧。如果脱水即应补液。如果确诊或高度怀疑为重症疟疾，应将患者转入ICU。

　　1.基础治疗

　　（1）发作期及退热后24h应卧床休息。

　　（2）要注意水分的补给，对食欲不佳者给予流质或半流质饮食，至恢复期给高蛋白饮食；吐泻不能进食者，则适当补液；有贫血者可辅以铁剂。

　　（3）寒战时注意保暖，大汗应及时用干毛巾或温湿毛巾擦干，并随时更换汗湿的衣被，以免受凉；高热时采用物理降温，过高热患者因高热难忍可药物降温；凶险发热者应严密观察病情，及时发现生命体征的变化，详细记录出入量，做好基础护理。

　　（4）按虫媒传染病做好隔离。患者所用的注射器要洗净消毒。

　　2.病原治疗 病原治疗的目的是既要杀灭红内期的疟原虫以控制发作，又要杀灭红外期的疟原虫以防止复发，并要杀灭配子体以防止传播。

　　（1）控制发作

　　①氯喹（磷酸氯喹）：每片0.25g（基质0.15g）。第1天4片，6h后再服2片，第2、3天每天2片，共计10片。治疗间日疟及三日疟第1天4片已足；治疗半免疫者单剂4片即可。该药吸收快且安全，服后1～2h血浓度即达高峰；半衰期120h；疗程短；毒性较小，是目前控制发作的首选药。部分患者服后有头晕、恶心。过量可引起心脏房室传导阻滞、心率紊乱、血压下降。禁忌不稀释静注及儿童肌内注射。尿的酸化可促进其排泄。严重中毒呈阿斯综合征者，采用大剂量阿托品抢救或用起搏器。值得注意的是恶性疟疾的疟原虫有的对该药已产生抗性。

　　②阿莫地喹（盐酸氨酚喹啉）：作用与氯喹相似。每片0.25g（基质0.2g），第1天3片，第2、3天各2片。

　　③哌喹及哌喹（磷酸哌喹）：本品作用类似氯喹，半衰期9天，为长效抗疟药。哌喹每片含基质0.3g，哌喹（磷酸哌喹）每片0.25g（基质0.15g），口服首剂基质0.6g，8～12h后再服0.3g（恶性疟0.6g）。哌喹须经胃酸作用成盐酸盐后才易吸收。哌喹（磷酸哌喹）吸收快，味苦。耐氯喹的虫株对本品仍敏感。

　　羟基哌基（Hydroxypiperaquine）及磷酸羟基哌喹（Hydroxypiperaquine phosphate）与哌喹类同，但吸收较快，半衰期2～3天。三天疗法恶性疟各服基质0.6、0.6、0.3g；良性疟疾各服0.6、0.3、0.3g。较哌喹类更适用。

　　④奎宁（硫酸奎宁）：本品系金鸡纳树皮中的一种生物碱。抗疟作用与氯喹大致相同，除较迅速杀灭红内期原虫外，还有退热作用。但该药半衰期短（10h），味苦；对中枢有抑制作用，表现为头昏，耳鸣和精神不振；对心脏有全面抑制作用，静注可出现血压下降；对子宫能增加其收缩力，可引起流产；因此该药仅用于抗氯喹的恶性疟疾及重症病例的抢救。片剂每片0.3或0.12g，口服第1～2天0.45～0.6g，3次/d，第3～7天0.3～0.6g，2次/d。奎宁（二盐酸奎宁）仅在凶险疟疾时考虑使用。

　　⑤甲氟喹（盐酸甲氟喹）：适用于治疗各型疟疾及有抗性的病例。一次顿服4～6片（1～1.5g）。

　　⑥硝喹（Nitroquine）：本品对各种疟疾及抗氯喹虫株均有效。每片基质12.5mg，常与氨苯砜复方，各含12.5mg。口服每天4片，连服3天；3岁以下服1/4片。72h方能控制症状，故作用较慢。

四、脑型疟疾的预防护理

　　要控制和预防疟疾，必须认真贯彻预防为主的卫生工作方针。应针对疟疾流行的3个基本环节，采取综合性防治措施。

　　1.管理传染源 及时发现疟疾病人，并进行登记，管理和追踪观察。对现症者要尽快控制，并予根治；对带虫者进行休止期治疗或抗复发治疗。通常在春季或流行高峰前1个月进行。凡两年内有疟疾病史、血中查到疟原虫或脾大者均应进行治疗，在发病率较高的疫区，可考虑对15岁以下儿童或全体居民进行治疗。

　　2.切断传播途径 在有蚊季节正确使用蚊帐，户外执勤时使用防蚊剂及防蚊设备。灭蚊措施除大面积应用灭蚊剂外，最重要的是消除积水、根除蚊子孳生场所。

　　3.保护易感者

　　（1）服药预防：进入疟区，特别是流行季节，在高疟区必须服药预防。一般自进入疟区前2周开始服药，持续到离开疟区6～8周。下列药物可据条件酌情选用。

　　①乙胺嘧啶：4片每周1次，或8片每两周1次。长期服用可致巨细胞性贫血，还可产生耐受性。（乙胺嘧啶每片6.25mg）。

　　②哌喹或磷酸哌喹：服基质0.6g，每20～30天服1次。耐氯喹地区也可采用。

　　③复方防疟药：防疟片1号，含乙胺嘧啶20mg，氨苯砜100mg，第1、2天每天1片，以后每周1片。防疟片2号，每片含乙胺嘧啶17.5mg，磺胺多辛（周效磺胺）250mg，第1、2天每天2片，以后每10天2片。防疟片3号，含磷酸哌喹250mg，磺胺多辛50mg，每月1次，每次4片。

　　④氯喹2片，每10天1次，接受输血者可服氯喹每天（1片）基质0.15g，连服3～5天。

　　服用预防药物可出现一些副作用，如头晕、头昏、恶心、呕吐等，所以重症肝、心、肾疾病及孕妇应慎用或忌用。为防止耐药株产生，每3个月调换1次药物。

　　（2）自动免疫：虫苗正在研究与试用中。