急性脑梗死指南 急性脑梗死并发症

一、急性脑梗死指南

　　1.血管壁病变正常血管内皮细胞是被覆血管内膜的一层光滑的细胞群，它不仅仅是血液和组织的屏障还具有其他多种功能。一般认为是血管内皮细胞功能的变化和损害可使内皮细胞剥离，血浆成分主要是脂类物质的浸润和巨噬细胞的浸润，内膜内平滑肌细胞增殖，最终导致动脉粥样硬化的发生发展。随着年龄的增加，这一过程更容易发生持续的高血压能加速动脉粥样硬化的形成高血压可通过直接作用于直径50～200μm的脑小动脉如脑底部的穿通动脉和基底动脉的旁中央支导致这些小动脉发生血管透明脂肪样变微栓塞或微动脉瘤形成，亦可通过机械性刺激和损伤直径大于200μm的较大血管或大血管的内皮细胞，发生动脉粥样硬化。

　　动脉粥样硬化时，动脉内膜增厚容易出现溃疡面在溃疡处内膜下层分泌一些物质如胶原及凝血因子促使凝血酶形成，凝血酶纤维蛋白与黏附在溃疡面的血小板共同作用导致血栓形成，即动脉粥样硬化板块形成使动脉管腔狭窄或闭塞或动脉粥样硬化斑块脱落阻塞脑血管导致脑组织局部动脉血流灌注减少或中止

　　2.血液成分的改变血液有形成分中尤其血小板极易黏附在病变血管内膜处，黏附聚集的血小板，能释放出多种生物活性物质加速血小板的再聚集极易形成动脉附壁血栓血液成分中脂蛋白胆固醇纤维蛋白等含量的增加，可使血液黏度增高和红细胞表面负电荷降低，导致血流速度减慢以及血液病如红细胞增多症血小板增多症、白血病严重贫血等均易促使血栓形成。血液流变学改变是急性脑梗死发病的一个重要因素动物实验模型。发现红细胞比容增高可降低脑血流量如果同时降低动脉压则容易发生脑梗死也有人认为低切黏度升高对脑血栓形成影响较大，且多发生在熟睡与刚醒时这与脑梗死发生时间相吻合。

　　3.血流动力学异常血压的改变是影响脑血流量的重要因素之一，血压过高或过低都可影响脑组织的血液供应当平均动脉压低于9.33kPa(70mmHg)和高于24kPa(180mmHg)时，或心动过速、心功能不全时可引起脑灌注压下降，随灌注压下降脑小动脉扩张，血流速度更缓慢。若同时伴有动脉粥样硬化，更易导致血栓形成

　　高血压是脑血管病的独立危险因素高血压时血流动力学的改变比较复杂，不但决定于高血压的发生原因和机制还决定于高血压的发展速度程度和发展阶段

　　4.栓塞性脑梗死是人体血液循环中某些异常的固体液体或气体等栓子物质随血流进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，这些栓子随血流流动堵塞脑血管引起局部脑血流中断，造成局部脑组织缺血、缺氧甚至软化坏死而出现急性脑功能障碍的临床表现。脑栓塞常发生于颈内动脉系统椎-基底动脉系统相对少见

　　5.其他

　　(1)饮食营养与脑血管病：

　　①总热能的摄入：“要想身体安，耐得三分饥和寒”中青年在有足够营养的前提下限制热能摄入会降低发生动脉粥样硬化、冠状动脉和脑血管疾病的危险性实验证明限制热能是降低血脂和载脂蛋白的主要因素所以在脑血管病一、二级预防时应注意适当控制每天总热能的摄入。

　　②饮食钙摄入量：有文献报道饮食中钙摄入量与人体血压水平呈负相关提示摄钙量不足可能是高血压潜在的危险因素之一。而高血压又是脑血管病的危险因素已肯定因此饮食钙摄入量不足不但是高血压的危险因素而且可能与脑血管病的发病有关故中老年人合理补钙不仅可防治骨质疏松，也应作为脑血管病一、

　　二级预防的措施。

　　(2)不良生活习惯与脑血管病：

　　①吸烟酗酒：在脑血管病患者中吸烟人数显著高于非脑血管病患者的对照组。并且每天吸烟与脑血管病的发生呈正相关酗酒肯定是不良生活习性酗酒是高血压显著的危险因素，而高血压是最重要的脑血管病的危险因素

　　②便秘：中医认为脑血管病的发病具有一定的规律性与便秘可能相关，应通过饮食结构调整及养成规律性排便习惯有助于降低脑血管病发生的可能性

　　③体育锻炼、超重与脑血管病：在脑血管病患者中平时进行体育锻炼的人数比例显著低于非脑血管病对照组而脑血管病超重人数显著高于非脑血管病对照组因此平衡饮食、控制体重与体育锻炼相结合可以降低发生脑血管病的发病率。

　　④高盐饮食：一般认为高盐饮食是高血压的危险因素高血压是最重要的脑血管病的危险因素，故提倡低盐饮食饮食中可适当增加醋的摄入量以利于钙的吸收。

　　(3)糖尿病与脑血管病：糖尿病患者合并脑血管病已受到人们的高度重视。糖尿病被列为脑血管病的危险因素。糖尿病患者的血液黏稠度增加红细胞积聚速度加快，血小板在血管壁上的粘着功能和相互间的凝集功能增强，血液凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ增加，纤维蛋白原增高等，这些都容易引起脑梗死。糖尿病并发脑血管病主要发生在老年Ⅱ型糖尿病患者病理发现糖尿病患者脑实质内小动脉常表现为弥漫性内皮损害，内膜肥厚，还发生局灶性脂肪样或透明变性糖尿病患者脑梗死发生率是非糖尿病患者群的4.2倍而脑出血的发生率与非糖尿病患者群差异无显著性。

　　(4)遗传家族史与脑血管病：临床上许多人即使具备上述脑血管病危险因素却没有发生脑血管病，而另外一些不具备上述脑血管病危险因素的人却患了脑血管病，说明脑血管病的发生还与其他因素有关尤其是遗传因素有关。

　　脑血管病家族史可能是脑血管病的危险因素，有实验也证明有高血压、糖尿病病史者的发病率和有脑血管病家族史的发病人数均显著高于对照组。一般认为多数的脑血管病的发病是多因素的是遗传与环境因素共同作用的结果。如脑血管病的发病率有一定的种族差异黑种人脑血管病发病率高于白种人。

　　由于脑血管病本身或其危险因素如高血压高血脂及高血糖等均与遗传因素有密切关系故遗传在脑血管病的发病中起了重要作用。

二、急性脑梗死并发症

　　1.肺部感染肺部感染是主要并发症之一。重症卧床患者常合并肺部感染

　　2.上消化道出血是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡发生机制为下视丘和脑干病变所致现在认为与视丘下前部、后部灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部但其高级中枢在额叶眶面、海马回及边缘系统消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关

　　3.褥疮主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧

　　4.脑血管病后抑郁症和焦虑反应：脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍临床应予以高度重视

　　(1)抑郁反应的特征性症状：①心情不好心境悲观自我感觉很坏②睡眠障碍失眠、多梦或早醒③食欲减退不思饮食④兴趣和愉快感丧失，对任何事情均动力不足缺乏活力⑤生活不能自理，自责自罪，消极想死。⑥体重迅速下降⑦性欲低下，甚至没有性欲

　　(2)焦虑反应的特征性症状：①持续性紧张不安和忧虑的心境。②同时有心理症状，如注意力不集中、记忆力下降，对声音敏感和容易激惹。③同时有躯体症状，包括交感神经兴奋症状，如血压升高、心跳加快胸闷、呼吸加快烦躁、坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状如多尿胃肠活动增加而致腹泻。

三、急性脑梗死检测

　　1.头颅CT

　　CT扫描是诊断脑梗死较方便、价廉的检查。它可明确脑组织坏死(即脑梗死)的部位、大小、脑水肿的程度等，对治疗有指导意义，但在发病24小时以内常不能发现病灶。此外，CT的不足在于对脑干、小脑的病灶显示不良。

　　2.头颅磁共振扫描

　　该检查可弥补头颅CT在24小时内不能发现病灶及对某些部位病灶显示不良的缺陷，尤其是磁共振血管成像尚能显示较大的闭塞血管。其不足之处在于价格较贵，而且有些患者由于体内有不能取出的金属物品，如心脏起博器、金属牙齿、骨折钉等而不能进行此项检查，限制了它的使用。

　　3.脑血管造影

　　该检查可发现血管狭窄和闭塞的部位，在早期(发病6小时以内)尚可直接将溶栓药物注入狭窄或闭塞处进行溶栓，缺点是有一定的损伤和并发症。

四、急性脑梗死治疗

　　1.溶栓治疗

　　即发病后3～6小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂(t-PA)。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞者脑出血的机会更高。

　　2.一般治疗

　　①调整血压：脑梗死时要慎重使用降压药，如血压为150～160/100(mmHg)时不需要使用降压药。血压降的过低可加重脑缺血。

　　②保持呼吸通畅：呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。

　　③降低颅内压和脑水肿：急性特别是大面积脑梗死时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。

　　④预防和治疗呼吸道和泌尿系感染：合理应用抗生素。

　　⑤防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成：可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。

　　⑥早期活动：防止褥疮形成。每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。

　　⑦加强营养：根据患者的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给患者创造恢复的机会。