肾动脉血栓的发病原因和症状表现　肾动脉血栓手术介绍

一、肾动脉血栓的发病机制

　　发病机制：

　　肾动脉血栓形成可自发发生或作为钝器伤刺伤后的并发症或发生于血管外伤血管造影操作后肾蒂创伤常导致肾动脉中1/3内膜的撕裂引起血栓形成，较少见的是肾动脉的动脉瘤扩张部位血栓形成或由主动脉瘤血块引起。血管炎累及肾动脉主干或分支可引起内皮损伤导致血栓形成结节性多动脉炎、巨细胞动脉炎血管闭塞性脉管炎和Kawasaki病致血栓形成均有报道许多其他炎症性疾病，包括梅毒性血管炎和结核同样影响主动脉和肾动脉。肾病综合征的高凝状态也能引起血栓栓塞并发症包括肾静脉和肾动脉血栓形成。在血栓性微血管病时可发生肾动脉小分支的血栓形成，包括：超急性肾移植排斥、溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜产后肾血管硬化症抗磷脂综合征恶性高血压、硬皮病、坏死性血管炎与镰状细胞贫血有关的微血栓肾动脉原位血栓形成最常见于广泛的主动脉粥样硬化的并发症在此情况下可引起血管口或腔的亚急性狭窄，导致进行性肾缺血(缺血性肾病)和肾萎缩伴或不伴有肾素介导的高血压。

　　1.创伤性肾动脉血栓形成：

　　创伤性肾动脉血栓形成的原因包括钝挫伤继发于血管造影后的创伤或肾结石切除术肾造口术、肾活检和经皮腔内血管成形术(PTRA)的手术并发症PTRA的并发症发生率为3%～10%，在PTRA后导致肾动脉血栓栓塞的并发症中有血管破裂内皮间壁瘤出血进入狭窄血管栓塞斑块内、肾动脉痉挛和外用血管的栓塞。肾动脉的钝创伤发生于车祸打斗或体育运动创伤、导致内脏损伤，最常见的是肝或脾其次为肾肉眼血尿是肾脏损伤的标志需在创伤后4～6h内作血管重建术。

　　2.移植肾动脉血栓形成：

　　急性移植肾动脉血栓形成的发生率为0.5%～4.4%，通常在移植后1～2个月内发生，92%左右的移植失败与诊断和治疗干预的延迟有关导致肾梗死和严重的高血压病死率达11%，常以血浆肌酐升高和恶性高血压为先驱表现。

　　移植肾动脉血栓形成最常见的原因是急性或超急性排斥与肾动脉吻合的有关技术问题以及肾动脉狭窄的进展。移植肾动脉通常是与髂内动脉进行端-端吻合或与外侧髂动脉端-侧吻合端-端吻合与狭窄的高发生率有关，易损害到肾动脉循环环孢素被认为可增加肾动脉血栓性疾病的危险性包括肾小球毛细血管和肾动脉以及全身血管环孢素增加血栓形成的可能机制包括对内皮细胞产生前列腺素的抑制作用和蛋白C抗凝途径的下调作用。环孢素在体外减少培养内皮细胞的血栓调节素(thrombomodulin)的活性另外，环孢素可减少PGI2和E2的产生以及增加ADP诱导的血小板聚集TxA2释放、因子Ⅱ的活性和纤维蛋白原的水平。当同时存在其他病理情况时(如排斥高血压和肾血流的进一步减少)这些作用对血栓形成更显重要。

　　3.肾动脉瘤和血栓形成：

　　肾动脉瘤可导致急性肾血栓栓塞性疾病发生率约1%其原因包括肾动脉粥样硬化、先天性纤维肌发育不良各种动脉炎包括结节性多动脉炎梅毒、结核以及创伤因其有破裂、血栓形成、远距离栓塞、动-静脉瘘肾血管性高血压，故临床上极为重要55%～75%的患者，最常见的临床症状是RAS介导的高血压。30%的患者有血尿，腰痛较少见。破裂的危险性不肯定，但当动脉瘤大于1.5cm时破裂的危险性达25%。在报道的破裂肾动脉瘤中很大比例发生在妊娠的后3个月。选择性外科修补肾动脉瘤的指征包括育龄妇女发现肾动脉瘤、出现肾血管性高血压、高血压患者以及高血压伴孤立肾患者。

　　4.肾动脉栓塞：

　　Traube1856年首先报道肾循环栓塞。发生率占总体人群的1.4%，但其中只有1%得到临床诊断。虽然影像学的进展已显示提高了诊断该疾病的能力，但是由于其临床表现与其他疾病如肾结石急腹症、肾盂肾炎甚至心肌梗死有重叠故经常延误诊断，25%患者可无疼痛肾动脉栓塞最常见的临床后果为肾梗死孤立肾或双侧肾动脉栓塞约发生在1/3的肾动脉栓塞病例，并明显表现急性少尿性肾衰或高血压。广泛的粥样栓塞性疾病也可引起肾动脉栓塞。

二、肾动脉血栓的临床表现有哪些

　　1.急性肾梗死的表现：

　　病人可突然出现剧烈的腰痛腹痛背痛可类似于肾绞痛，向大腿放射，也可类似于急性胆囊炎疼痛向肩背部放射，有些病例可类似于急性胰腺炎或急性心肌梗死。常有发热、呕吐、恶心体查患侧肾叩击痛及压痛明显血白细胞增加，核左移。可有血尿及蛋白尿血清酶增高谷草转氨酶常在梗死后立即升高，2周后恢复正常碱性磷酸酶常于梗死后3～5天升至高峰4周后恢复正常。

　　2.高血压：

　　约60%的病人在肾动脉堵塞后，因肾缺血，肾素释放而在短期内出现高血压。一般持续2～3周，其中约50%的病人遗留持续性高血压而另一半患者血压可恢复正常。肾动脉主干闭塞可出现高血压危象。

　　3.急性肾功能衰竭：

　　缓慢形成的血栓可出现慢性肾功能不全急性闭塞的肾动脉分支堵塞可出现急性肾功能不全而双肾动脉或孤立肾的肾动脉栓塞则出现急性的快速恶化的肾功能衰竭，常须立即血透，如不能尽快开通闭塞动脉则预后不良。另外，肾胆固醇栓子的临床表现，常与其他原因引起的肾栓塞性疾病不同肾梗死少见。其最常见的临床表现是急性亚急性或慢性进行性肾功能不全并由此做出肾胆固醇栓子的诊断粥样栓塞碎片可行至小动脉分支而影响入球微动脉，致GFR下降。由于栓塞区域缺血性肾节段肾素的释放可致发生不稳定的高血压与粥样化栓塞疾病相关的急性肾衰，当存在明显的小管损伤时常有明显的少尿阶段，伴有钠排泄分数增高但是肾功能不全也可是非少尿性的且慢速进展这是由于自发性斑块溃疡和破裂反复发作之故。尿检可发现中度蛋白尿镜下血尿或脓尿后者不具诊断意义。

　　并发症：

　　主要并发症是急性肾梗死、高血压及急性的快速恶化的肾功能衰竭。

三、肾动脉血栓的外科手术治疗

　　各种急性和慢性肾血栓栓塞性疾病的治疗目标是保存肾功能以及预防和治疗肾素介导的高血压。肾动脉血栓形成和栓塞治疗的关键是尽快开通闭塞血管，恢复肾血流以往的内科治疗只能做到对症处理减少并发症的发生而外科手术风险和创伤较大而且受全身情况的影响。20世纪80年代以来日益发展的血管介入性治疗技术，使肾动脉血栓形成及栓塞的治疗翻开新的一页，经皮穿刺肾动脉腔内成形术能尽早开通闭塞肾动脉，恢复肾血流治疗效果良好治疗方案的选择取决于肾动脉血栓形成或栓塞的原因以及从堵塞到开始治疗的时间和患者的年龄原有的基础病变及全身状态。

　　外科手术治疗：

　　尽快进行手术取栓或血管再造术能使病肾缺血坏死面积减至最小有效挽救肾脏功能，但手术创伤性大，对于同时合并急性肾功能衰竭，难治性高血压，甚至有急性肺水肿、脑水肿及基础病变严重患者来说风险很大因此，是否进行外科手术，应考虑患者全身情况耐受程度手术主要适应证是：

　　(1)外伤性肾动脉闭塞。

　　(2)双侧肾动脉主干或大分支闭塞(或孤立肾动脉闭塞)。

　　(3)肾动脉堵塞时间在12h以内，12h以后进行手术者肾功能恢复可能性下降，12～18h内手术的肾功能恢复仅50%但时间再延迟者，肾功能不一定能得到恢复。

四、肾动脉血栓的鉴别诊断方法

　　1.本病须与急性胆囊炎、胰腺炎等急腹症鉴别：

　　急性胆囊炎患者有发热腹痛、黄疸等“夏科”三联征，体查墨氏征阳性腹部B超可见到胆囊炎症或胆结石的存在;急性胰腺炎腹痛可呈“腰带状”血、尿淀粉酶的增高及动态曲线有确诊意义。

　　2.与其他肾脏疾病鉴别：

　　肾结石伴泌尿系感染可出现类似肾梗死的症状和体征。也可出现一过性血尿，但肾功能受损轻微或正常，无高血压及血清酶学增高。

　　3.与其他部位动脉栓塞鉴别：

　　肠系膜动脉闭塞引起肠缺血坏死的早期表现与肾梗死相类似，但腹痛重而无固定压痛及反跳痛是前者特点病情发展可出现血便或呕血。不典型的急性心肌梗死症状也可与急性肾梗死混淆。动态观察心肌酶和心电图的衍变很重要核素心肌热区显像如发现节段性心肌异常浓聚可以辅助诊断;选择性动脉造影是确诊的“金标准”，也是确定进一步治疗方法的重要依据。