特发性肺纤维化ATS/ERS/JRS/ALAT国际指南

　　继2011年之后，美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）/日本呼吸学会（JRS）/拉丁美洲胸科学会（ALAT）再次联合推出特发性肺纤维化（IPF）国际指南。2015年新版指南针对12个临床关注的问题提出建议，更新了特发性肺纤维化（IPF）治疗方法的推荐等级。其中，Pirfenidone和Nintedanib成为特发性肺纤维化（IPF）治疗的新晋推荐药物。2015年指南的证据等级分为高（⊕⊕⊕⊕）、中（⊕⊕⊕？）、低（⊕⊕？？）、非常低（⊕？？？）。2015年指南的推荐治疗仍分为4级，分别为强推荐、酌情推荐（相当于2011年指南“弱推荐”）、酌情不推荐（相当于2011年指南“弱不推荐”）、强不推荐。

　　2015年与2011年指南推荐变化情况见下表：

　　注：

　　* 证据等级为中（⊕⊕⊕？）

　　证据等级为低（⊕⊕？？）

　　证据等级为非常低（⊕？？？）

　　（来源：Am J Respir Crit Care Med Vol 192, Iss 2, pp e3–e19, Jul 15, 2015）

　　特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识

　　特发性肺纤维化（IPF）是一种病因不明，慢性进行性纤维化性间质性肺炎，病变局限在肺脏，好发于中老年男性人群，主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴限制性通气功能障碍和气体交换障碍，导致低氧血症、甚至呼吸衰竭，预后差，其肺组织学和胸部高分辨率CT（HRCT）表现为普通型间质性肺炎（UIP）。

　　诊断

　　1临床表现：

　　发病年龄多在中年及以上，男性多于女性。起病隐匿，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后明显。大多数患者双下肺可闻及吸气末爆裂音（velcro啰音），超过半数可见杵状指（趾）。终末期可出现发绀、肺动脉高压、肺心病和右心功能不全的征象。

　　2胸部HRCT：

　　胸部X片诊断IPF的敏感性和特异性差，胸部HRCT是诊断IPF的必要手段。UIP的胸部HRCT特征性表现为胸膜下、基底部分布为主的网格影和蜂窝影，伴（或不伴）牵拉性支气管扩张，磨玻璃样改变不明显 ，其中蜂窝影是诊断确定UIP型的重要依据。当胸部HRCT显示病变呈胸膜下、基底部分布，但只有网格改变，没有蜂窝影时，为可能UIP型 。当胸部HRCT示肺部病变分布特征和病变性质与上述情况不符时为非UIP型，如广泛微结节、气体陷闭、非蜂窝状改变的囊状影、广泛的磨玻璃影、实变影，或沿支气管血管束为著的分布特点，均提示其他疾病。如UIP型改变合并胸膜异常，如胸膜斑、钙化、显著的胸腔积液时，多提示为其他疾病引起的继发性UIP。IPF患者可见轻度的纵隔淋巴结肿大，短轴直径通常<1.5 cm。

　　3肺功能：

　　主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低伴低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭。早期静息肺功能可以正常或接近正常，但运动肺功能表现P（A－a）O2增加和氧分压降低。

　　4组织病理学：

　　对于HRCT呈不典型UIP改变，诊断不清楚，没有手术禁忌证的患者需考虑外科肺活检。IPF的特征性组织病理学改变是UIP，其主要病变为纤维化，病变的程度及分布不均一。低倍显微镜下观察，同时可见伴有蜂窝肺改变的瘢痕纤维化区域和病变较轻甚至正常的肺组织区域 。病变通常以胸膜下和间隔旁肺实质为著。炎症较为轻微，可有少量淋巴细胞和浆细胞间质浸润，伴Ⅱ型肺泡上皮细胞和细支气管上皮细胞增生。纤维化区域主要由致密的胶原纤维组成，可见散在分布的成纤维细胞灶 。蜂窝肺区域由囊性纤维化的气腔组成，通常衬附着细支气管上皮细胞，腔内有黏液和炎症细胞填充。肺纤维化区域和蜂窝肺病变区域中的肺脏间质可见平滑肌增生。

　　药物治疗

　　酌情使用的药物

　　特发性肺纤维化（IPF）尚无肯定显著有效的治疗药物。根据近年来的随机对照临床试验的结果，结合我国临床实际情况，可以酌情使用下列药物。

　　（1）吡非尼酮：吡非尼酮是一种多效性的吡啶化合物，具有抗炎、抗纤维化和抗氧化特性。吡非尼酮能够抑制重要的促纤维化和促炎细胞因子，抑制成纤维细胞增殖和胶原沉积。吡非尼酮能够显著地延缓用力呼气肺活量下降速率，可能在一定程度上降低病死率。

　　（2）尼达尼布：是一种多靶点络氨酸激酶抑制剂，能够抑制血小板衍化生长因子受体、血管内皮生长因子受体及成纤维细胞生长因子受体。尼达尼布能够显著地减少IPF患者FVC下降的绝对值，一定程度上缓解疾病进程，希望可为IPF的治疗增加选项。

　　（3）抗酸药物：IPF合并高发的胃食管反流病，其中近半数患者没有临床症状。慢性微吸入包括胃食管反流是继发气道和肺脏炎症的危险因素，可能引起或加重IPF。应用抗酸药物包括质子泵抑制剂或组织胺2受体拮抗剂，可能降低胃食管反流相关肺损伤的风险。

　　（4）N－乙酰半胱氨酸：N－乙酰半胱氨酸是一种抗氧化剂。N－乙酰半胱氨酸单药治疗可以改善IPF患者的咳痰症状，长期服用安全性好。但在临床试验中，N－乙酰半胱氨酸单药治疗，对IPF患者FVC的下降没有延缓作用，不能改善生活质量，也不能降低IPF急性加重频率和病死率，但对于部分TOLLIP基因表型的IPF患者，N－乙酰半胱氨酸有一定疗效。