肝内胆管癌核磁表现 肝内胆管癌治疗方式

一、肝内胆管细胞癌的流行病学

　　ICC是人类相对少见的恶性肿瘤，我国尚无全国性ICC的发病资料。黄志强院士在肝胆管外科的发展方向一文中指出，我国的胆管癌患者占全世界的55%。 考虑到ICC在胆管癌中的占比，那么我国的ICC患者基数也是相当庞大的，因此深入研究ICC对我国有特殊的意义。
　　地区分布：
　　ICC的发病率存在明显地域差异，澳大利亚的发病率只有0.2/10万而泰国东北部却高达96/10万。 即使在同一国家，不同地区的发病率也不相同。
　　人群分布：
　　ICC的发病高峰是55岁到75岁，不到10%的病例发生在45岁之前。与肝细胞肝癌男性高发不同，ICC男女发病比例约为2:3。
　　时间趋势：
　　尽管ICC是相对少见型肿瘤，但自1985年至2015年ICC发病率已从0.32/10万增长至0.85/10万，增长了165%。考虑到生活习惯改变引起的肝内胆管结石等ICC危险因素患者的增加，因此ICC的发病率升高是真实的而不是由影像学和病理学诊断技术提高造成的。

二、肝内胆管细胞癌核磁检查

ICC早期无明显症状，经常在肝功能异常时行影像学检查偶然发现肝脏肿块。即使肿瘤大小已达5-7cm，仍约有1/3病人无任何临床症状。症状出现时包括：腹部不适，呕吐、夜间盗汗、乏力等全身症状。仅有约10%-15%患者因瘤栓阻塞胆管或转移淋巴结、肿瘤自身压迫胆道引起黄疸，极少见发热、白细胞升高，一般肉眼无法辨别。

核磁诊断：与正常肝脏组织相比，T1加权像时肿瘤组织表现为低信号病灶；T2加权像时肿瘤组织表现为外周高信号，中央低信号的异质性团块。中央的低密度可能与组织纤维化相关。动态增强扫描时病灶增强程度依局部的血供、坏死及囊变、纤维化程度的不同而异。由于肝内胆管细胞癌常为少血供、富含纤维组织的肿瘤,以增强早期增强不明显或部分边缘轻度增强,延迟期向心性增强为最常见的征象。病灶周围肝内胆管轻度扩张, 局部肝被膜回缩明显。

三、肝内胆管细胞癌的鉴别和诊断

　　肝细胞肝癌：原发性肝细胞肝癌远较ICC常见，绝大多数的肝细胞癌病例有乙肝/丙型肝炎的证据(90%左右) ,以及有肝硬化表现(80%左右) ,多数有AFP升高。CT平扫绝大多数病灶为低密度,边界较清,病灶内出现钙化极为少见;增强扫描,特别是螺旋CT双期扫描具有特征性,在动脉期表现为高密度,而在门脉期则为低密度,增强曲线为“快进快出”。另外,较大的肝细胞肝癌多有门静脉癌栓形成,累及分支及主干,而ICC多无肝炎病史和肝硬化表现,AFP阴性,病灶多位于肝左叶,常较大,边界欠清,部分病灶内出现不规则钙化。
　　肝脏转移性肿瘤：转移瘤患者常有原发肿瘤病史，特别是消化道肿瘤，常为多发。CT表现为肿块轮廓光整低密度肿块，中央常见更低密度坏死区域，增厚后周边强化表现出“牛眼征”。少数肝转移癌病灶内可出现钙化,其特点为钙化密度较低、范围大、位于病灶中央部分,周围有低密度肿瘤组织与正常肝组织相隔,同时在多个病灶内出现,与ICC的多发点状高密度钙化形成明显对比。
　　肝脓肿：临床上常有感染症状和体征, CT可表现出“簇征”或“靶征”,但有时两者鉴别需依赖B超或CT引导下穿刺诊断。
　　肝血管瘤：CT平扫呈边界清楚的低密度病灶,增强曲线为“早出晚归”型,早期病灶周边呈典型条片状斑点状明显增强,其增强处密度与腹主动脉大致相同,延迟后呈等密度充填。而ICC平扫边缘不清,增强早期为边缘环形增强,延迟后病灶往往大部分未被充填。MR鉴别血管瘤与ICC较CT容易,因在T2加权上,血管瘤病灶的信号极高,可出现“亮灯征”,为血管瘤的典型表现。一般不需增强即可明确诊断,而ICC极少出现此影像表现。
　　原发性硬化性胆管炎：肝内管壁浸润型ICC中表现为管壁增厚者需与原发性硬化型胆管炎相鉴别,后者影像学上表现为胆管串珠样扩张与狭窄相间,而且常合并ICC。在动脉期和门脉期扩张的胆管可能也表现为周边环样强化，延迟扫描可以鉴别扩张的胆管和ICC,后者表现为延迟强化。
　　癌栓：管内生长型ICC有时需要和肝细胞肝癌脱落到胆管内并以癌栓形式生长相鉴别,后者常有肝内动脉期强化门脉期呈低密度肿块以及其他肝细胞癌的临床和实验室检查特征。

四、肝内胆管细胞癌的常见治疗方法

　　常规外科手术治疗
　　外科手术是延长ICC患者生存期的首选治疗方式。根治性手术切除范围取决于癌肿的部位与大小，方式包括左、右半肝切除、左、右肝大部切除、肝叶楔形切除、肝段切除等。根治性手术切除术可明显延长患者生存期。而行姑息性外科切除、保守治疗及未治疗者均无5 年生存者。 ICC具有淋巴侵袭性，较易发生淋巴结转移。研究表明患者的1年、3年、5年生存率与手术当时肿瘤的分期、淋巴结转移、血管侵犯、肿瘤的数目有关。ICC术后复发率较高。血管侵犯、淋巴结转移提示术后复发的可能性较大，而肿瘤大于5cm、肿瘤数目、血管侵犯以及周围神经侵犯则提示容易早期复发。 因肿瘤体积较大或位置不适合手术的患者，可先行药物化疗，使肿瘤降期后再行相关手术治疗。 影响ICC的治疗效果和复发的因素争议较多，且ICC患者发现时多已失去手术时机及术后复发率高。因此临床医生应选择合适的辅助治疗方式以达到治愈或减少复发的目的。
　　化学药物治疗
　　单纯化学药物治疗应用于ICC的效果并不佳。因为ICC是乏血供的肿瘤，癌灶很难达到有效的药物浓度，术后辅以化疗要比单纯手术效果更好。 病人术后化疗并无明确标准， R0切除或未发现明确转移者可不化疗，存在淋巴结转移和（或）血管侵犯时则需行化学药物治疗。单纯化学药物治疗主要应用于有肝外转移、失去其他治疗措施可能的患者。因为此时化学药物治疗成为延长患者生存期的可能途径。
　　肝移植
　　肝移植是肝胆外科医生治疗终末期肝病的有利武器，理论上肝移植可以切除病变的肝脏，并且可以把残留的癌灶清除干净使ICC得以完全治愈。然而很遗憾，临床医生得出的结论却是ICC并不是肝移植的适应症。肝移植患者的1年、3年、5年生存率与传统手术无明显差异，术后复发率无明显降低。