放疗对脑胶质瘤的效果 脑胶质瘤的病理生理学

一、放疗对脑胶质瘤的效果

　　放疗也就是放射治疗，它广泛用于各种肿瘤疾病的治疗，也是治疗脑胶质瘤常用的治疗方法。不过脑胶质瘤患者在放疗的同时，身体也会产生一些副作用，而且有些副作用对患者的影响也比较大。

　　在接受外科手术治疗后，对于高级别胶质瘤患者，往往需要进一步的放疗。对于低级别胶质瘤患者，若存在高危因素（例如肿瘤体积超过6厘米、手术切除不完全等因素），也要考虑进行放疗。放疗包括局部的放疗和立体定向放疗。对于首次发现的胶质瘤，一般不采用立体定向放疗。局部放疗根据所采用技术不同，又可以分为适形调强放疗和三维塑形放疗。对于复发胶质瘤患者，特别是处于功能区肿瘤，有时可以考虑进行立体定向放疗。

　　目前对于胶质瘤的治疗，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等手段。具体的治疗，要综合考虑患者的功能状态、对治疗的预期结果以及肿瘤所处的脑区部位、恶性程度级别等多种因素，进行综合考虑判断，从而制定个体化综合治疗方案。

二、脑胶质瘤的病理生理学

　　从病理发生学（pathogenesis）角度而言，胶质瘤是在内部遗传易感因素与外部环境致病因素相互作用下，在细胞的遗传物质(DNA)及表观遗传物质（epi-genetics）水平，发生了足以致癌的突变（以及突变的组合）；这些突变，驱动细胞持续的进入细胞周期进行有丝分裂、逃避凋亡、躲避细胞的生长接触抑制、躲避免疫抑制等，并使细胞获得与持续增长相适应的能量代谢异常、诱导肿瘤新生血管生长、缺氧与坏死等改变。

　　与不同级别胶质瘤的临床与细胞病理表现所相对应的分子改变也有所不同。例如，低级别胶质瘤主要表现为细胞低速的分裂增生；而高级别胶质瘤则表现为高速的细胞分裂增生以及伴随的新生血管生成以及肿瘤的缺氧、坏死。与之相应的，低级别胶质瘤在分子水平往往无HIF-1及VEGF等分子通道的启动与高表达。值得注意的是，大脑虽然被认为是一个在正常生理状态下，细胞几乎不发生分裂增生（turning over）的器官，但是在特定时期和条件，大脑中枢器官还是会有一定的细胞分裂。例如，在儿童期，有神经元的分裂。因此，在儿童期，神经元来源的肿瘤，如髓母细胞瘤，发病率比成年高。但是，这并不意味着，有细胞分裂的发生，就有肿瘤癌变的可能。因为，在绝大部分情况下，细胞增生过程中发生的突变（spontaneous mutation），都可以被细胞分子“维稳”功能所修正；如若无法修正，则细胞会启动凋亡途径，使发生突变的细胞自发死亡。可见，胶质瘤的发生是个小概率的偶然事件。低级别胶质瘤在细胞增生过程中，可能会“蓄积”新的突变，从而使其向高级别胶质瘤转变（恶变）。为了系统地了解胶质瘤的分子病因学，美国在2008年启动了胶质瘤的分子基因图谱工程（cancer molecular atlas）。通过对胶质瘤的DNA进行测序，发现平均每个胶质母细胞瘤，有高达5个分子突变。其中，NF基因是最常见发生突变的抑癌基因；EGFR是最常见的原癌基因。这些分子突变，驱动各种信号通道的表达并构成胶质瘤发生、发展的分子基础。

　　脑胶质瘤对脑组织的影响，主要是由于肿瘤对周围组织的挤压以及肿瘤细胞的分泌作用所导致的。例如肿瘤所导致的水肿，一方面，可以由于肿瘤的占位效应阻碍血液的回流从而使静脉压升高、水分子从血管内向组织间隙蓄积；另一方面，可以由于胶质瘤细胞分泌的一些因子，如血管内皮细胞生长因子（VEGF，又称血管渗透因子，vascular permeability factor, VPF），从而使血脑屏障开放、水分子从血管腔隙向组织间隙转移。癫痫是脑胶质瘤患者最常见的症状之一。研究表明，胶质细胞能够表达绝大部分参与电冲动的神经递质以及受体；并且，胶质细胞与神经电冲动的发生、传递、扩布以及调节，紧密相关。这些，也即构成胶质瘤导致癫痫发作的分子病理基础。

三、脑胶质瘤的预后和病因

　　预后

　　经过综合治疗后，对于低级别胶质瘤（WHO 1-2级）患者而言，中位生存期在8-10年之间；对于间变胶质瘤（WHO 3级）患者而言，中位生存期在3-4年之间；对于胶质母细胞瘤（WHO 4级）患者而言，中位生存期在14.6—17个月之间。值得注意的是，对于胶质母细胞瘤患者而言，新出现的放疗与替莫唑胺化疗方案，可以使将近10%患者存活至5年以上；而在替莫唑胺出现之前，单独使用放疗，仅有不足1%的患者可以存在5年。

　　胶质瘤很难根治，往往会复发。在肿瘤复发后，根据患者的功能状况，可以考虑再次手术、放疗、化疗等治疗。

　　病因

　　如同其他肿瘤（疾病）一样，胶质瘤也是由于先天的遗传高危因素和环境的致癌因素相互作用所导致的。一些已知的遗传疾病，例如神经纤维瘤病（I型）以及结核性硬化疾病等，为脑胶质瘤的遗传易感因素。有这些疾病的患者，其脑胶质瘤的发生机会，要比普通人群高很多。此外，一些环境的致癌因素也可能与胶质瘤的发生相关。有研究表明，电磁辐射，例如手机的使用，可能与胶质瘤的产生相关。但是，目前并没有证据表明，这两者之间存在必然的因果关系。虽然大部分的胶质母细胞瘤患者都曾有巨噬细胞病毒感染，并且在绝大部分的胶质母细胞瘤病理标本都发现有巨噬细胞病毒感染的证据，但是，这两者间是否存在因果关系词，目前也不是十分清楚。

四、脑胶质瘤的症状

　　脑胶质瘤所导致的症状和体征，主要取决其占位效应以及所影响的脑区功能。胶质瘤由于其在空间的“占位”效应（mass effect），可以使患者产生头痛、恶心及呕吐、癫痫、视物模糊等症状。此外，由于其对局部脑组织功能的影响，还可以使患者产生其他的症状。比如，视神经胶质瘤可以导致患者视觉的丧失；脊髓胶质瘤可以使患者产生肢体的疼痛、麻木以及力弱等症状；中央区胶质瘤可以引起患者运动与感觉的障碍；语言区胶质瘤可以引起患者语言表达和理解的困难。胶质瘤由于恶性程度不同，其所产生症状的速度也不同。

　　例如，低级别胶质瘤患者的病史往往在几个月甚至上年，而高级别胶质瘤患者的病史往往在几个星期至几个月。根据患者的病史、症状以及体征，可以初步推断出病变的部位以及恶性程度。但是最终的定位、定性诊断，还要综合考虑其他的检查，包括磁共振以及最终的诊断标准--病理诊断。