凶险性前置胎盘死亡率 凶险性前置胎盘诊断方法

一、凶险性前置胎盘死亡率

　　尤其是近年随着剖腹产和人工流产率的增加，二胎政策的开放，凶险性前置胎盘的发生愈演愈烈。目前已经成为我国最常见的临床危急重症之一。

　　凶险性前置胎盘指有剖腹产史，本次妊娠又是前置胎盘，那么发生胎盘植入的危险大约为50%。如果胎盘植入在瘢痕子宫的瘢痕处，那么前置胎盘下开放的血窦就不容易关闭，常发生难以控制的致命大出血。

　　首先要积极采取有效的避孕措施，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生，避免多产，多次刮宫或引产，慎重选择第一次剖宫产，避免不必要的非医学指征手术，预防感染，计划妊娠前应戒烟、戒酒，远离吸烟人群，避免被动吸烟。

　　如果子宫已经做过手术，那本次怀孕就应该尽早检查，建议在孕早期，大约停经5周时就做阴道超声检查，确定孕囊着床在子宫内膜的前壁还是后壁，尤其注意是否妊娠在之前的子宫切口上。

　　如果时间太晚，孕囊大了就无法分辨着床的具体位置。到了怀孕10周左右，就要重点观察胎盘的附着位置。如果胎盘附着在子宫下段，那么在以后的超声检查中，就要适时注意是否有胎盘植入或穿孔的可能。

　　如果在孕期确诊了凶险性前置胎盘，那么剖宫产手术就是终止妊娠的唯一方法。孕妈们必须按时产检，必要时增加产检频次，进入孕晚期尤其要提前做好充分准备，选择大型专业医院作为终止手术的医院。

　　总之，面对凶险性前置胎盘，孕妈们一定要按时产检，及时发现，及时就医。

二、凶险性前置胎盘诊断

　　分娩前对患者结局的预测与诊断是减少此类患者不良妊娠结局的重要措施，也是近年来临床医师关注的重点。

　　1.分娩前诊断：主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。凶险性前置胎盘患者产前出血较多见，但伴有完全性胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见。因此，凶险性前置胎盘可依据妊娠中、晚期出现无明显诱因、无痛性阴道流血、先露高浮和胎位异常等情况初步判断，结合影像学检查多能诊断，但伴有胎盘植入的患者分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI表现。

　　其中，高危因素主要为有剖宫产史，但有宫腔操作史，如肌瘤剔除术或刮宫术史等的患者，当高度怀疑前置胎盘伴有胎盘植入的可能、临床上不能确定诊断时，应进一步行相关辅助检查。

　　2.影像学检查：主要包括超声检查和MRI。超声检查具有无创、费用较低、可反复检查等优点，故可作为疑为凶险性前置胎盘患者的首选检查方法。超声检查对前置胎盘诊断价值高。如超声显示胎盘着床部位子宫正常结构紊乱、弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富，应考虑凶险性前置胎盘伴有胎盘植入。

　　MRI可显示胎盘与子宫瘢痕和子宫的位置关系，以及胎盘侵犯子宫的深度，对于评价子宫后壁胎盘、肥胖和多胎妊娠患者时，MRI明显优于超声检查。

三、凶险性前置胎盘的症状

　　凶险性胎盘前置，最为明显的症状就是妊娠晚期的时候没有任何原因无痛性阴道出血，出血的原因是由于子宫的增大，特别是子宫下段或者子宫，顶部为改开台不能够相应伸缩，而引起错位分离，导致出血的状况，出去输水流量是不多的，不过第一次出血的量，是一定要引起足够的重视，随着子宫下段不断伸展，出血，往往反复出现，而且出血量越来越多阴道流血发生的时间早晚，发生的次数出血量的多少与凶险性胎盘前置的类型是有非常大的关系。

　　对于比较严重的胎盘前置患者，应该尽早的采取相应治疗手段，大概在妊娠期28周左右，发布出去次数比较频繁量比较多，有时一次大量出血，就会使得患者陷入休克状态，也有部分患者破膜出现之后，由于身体不断的流血，贫血的状况是非常严重的，出血严重的患者会出现休克胎儿出现缺氧，甚至胎死宫内。

　　凶险性胎盘前置，很多患者会出现大量出血，会导致患者的贫血状况非常严重脉搏增快，血压下降，出现出血性休克的表现，腹部检查的时候子宫大小与停经月份相符由于胎盘覆盖子宫颈内口影响胎先露入盆，所以这种病情是一定要尽早采取治疗才能够让病情得到控制。

四、凶险性前置胎盘怎样治疗

　　随着临床剖宫产率的升高，凶险型前置胎盘的发生率亦明显增高。就目前国内外临床诊疗进展，建议对于孕周较小，胎儿发育不成熟，一般情况稳定的凶险型前置胎盘孕妇行期待治疗，其中包括抑制宫缩，促胎肺成熟，纠正贫血，加强胎儿宫内检测，适当延长孕周，择期剖宫产终止妊娠，改善母儿预后。

　　期待治疗的前提必须是就治于医疗资源充足的综合性医院，其中包括有足够的血制品，有新生儿的救治能力，可实施介入治疗及对凶险型前置胎盘有丰富治疗经验的妇产科医师。与一般性前置胎盘类似，对于没有产前出血的凶险型前置胎盘患者不应使用药物，仅密切观察更为合理。

　　对于少量阴道出血患者，应绝对卧床休息，建议侧卧位，血止后可适当活动，保持大便通畅，适当使用宫缩抑制剂抑制宫缩延长孕周，糖皮质激素促胎肺成熟;对于反复出血患者，需酌情使用抗生素预防感染等。抑制宫缩治疗不主张预防性用于没有阴道出血的孕妇，适用于临床上少量出血患者，目前国内多选用硫酸镁及盐酸利托君。但是，国外临床上认为，β受体激动剂有显著的临床副反应，其剂型和剂量的选择有待临床考证。硫酸镁干扰其与细胞内钙的结合，减少去极化的频率，镁离子亦可与钙离子竞争，使钙离子不能进入细胞内，而抑制宫缩达到止血的效果，同时硫酸镁的应用可改善医源性早产儿颅神经损伤的预后。利托君选择性作用于平滑肌胞膜受体，激活腺苷环化酶，致环磷腺苷增多，抑制钙释放，肌细胞浆钙含量降低，直接抑制肌球蛋白-肌动蛋白结合，从而松弛子宫平滑肌，延长子宫收缩周期，降低子宫收缩强度。

　　在使用宫缩抑制剂的过程中，仍有阴道大出血的风险，应做好随时剖宫产手术的准备。值得注意的是，宫缩抑制剂与肌松剂有协同作用，可加重肌松剂的神经肌肉阻滞作用，增加产后出血的风险。这里特别要提到，因为对于阴道出血孕妇建议尽量卧床休息，在期待治疗过程中，要警惕孕妇血栓栓塞发生的风险。对于有出血高风险的孕妇采用抗凝治疗是非常危险的，但对于高危血栓形成的孕妇应用抗凝治疗又是必要的，应鼓励孕妇卧床期间多饮水，可穿静脉弹力袜防止下肢深静脉血栓形成。同时，因为凶险型前置胎盘住院期间出血风险高，无论国内及国外，临床上均建议应用糖皮质激素促胎肺成熟治疗。期待治疗中应该强调加强营养、纠正贫血，定期复查血常规及凝血功能(至少1次/周)，目标是维持血红蛋白含量在110g/L以上，红细胞压积在0.30以上，一方面以提高患者对急性出血的耐受程度，另一方面警惕隐性出血，防止宫内感染及胎儿窘迫的发生。

　　同时，每周复测产科超声，测量孕妇宫高及腹围，评估胎儿宫内生长发育情况，适当延长孕周，待产期间加强胎儿宫内监测，监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数及胎儿电子监护，改善新生儿结局。国外临床研究结果表明，与经腹部超声相比，经阴道超声更能准确评估胎盘植入情况等，为分娩方式提供良好的预测,但鉴于其有可能会诱发阴道出血风险，临床并不提倡应用。同时,我们强烈建议凶险型前置胎盘患者孕周30~32周之间，病情稳定者，择期行孕妇腹部的MRI检查，以确定胎盘位置、侵入子宫肌层深度及是否存在子宫和膀胱的植入及植入深度等情况，为评估围手术期可能出血情况及术式选择做好充分准备。