充血性心力衰竭大病历 充血性心力衰竭有哪些症状

一、充血性心力衰竭病例分析

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 入选条件：（1）本院心内科住院的患者；（2）出院诊断为CHF的患者；（3）患者的住院时间分别为1992年1月1日～1995年12月31日和2000年1月1日～2003年12月31日；（4）同一患者在同一年度内住院一次以上，取最后一次病历；（5）诊断标准和心功能不全程度判断，符合2002年由中华医学会心血管分会、中华心血管杂志编辑委员会制定的《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》中的相关标准 ［1］ 。

　　1.2 方法 设计调查表，将调查表汇总的CHF患者，根据出院（或死亡）时间分成两组，1992年1月1日～1995年12月31日为A组，2000年1月1日～～2003年12月31日为B组。总计入选128例患者中，男76例，女52例。两组一般情况见表1。

　　1.3 调查项目 一般情况、中医辨证分布、合并病、疗效。病程是指初次发病至本次就诊时间。中医辨证分布指某个中医证型病例数在总病例中所占的百分比。合并病是指CHF患者同时患有的疾病。

　　1.4 疗效判定 显效：CHF完全控制、心功能改善2级以 上或左室射血分数提高>12%;有效：CHF症状和体症大部分消失或减轻，心功能改善1级以上或左室射血分数提高>6%;无效：治疗一个疗程后症状无明显改善，心功能无改善。

　　1.5 统计学处理 计量资料以ˉx±s表示，显著性检验用t检验；计数资料以百分率表示，各率及例数比较用χ 2 检验。

　　2 讨论

　　近年来，随着人们生活水平的提高，心血管疾病的死亡率在国内已上升成为首位。而CHF是其中的主要致死原因。在国际上，CHF同样也是一个非常棘手的难题，美国Framingham地区34年随访显示，CHF主要是中老年疾病，50岁年龄段患病率1%，到80岁患病率增加10倍，自诊断起2年死亡率30%以上，6年时达80%以上。CHF属祖国医学水肿、喘证、胸痹、心悸、虚劳等范畴。心为阳脏，主血脉，司神明。心属火，又为“阳中之太阳”，故心力衰竭的突出表现是心阳虚衰，肾阳不温，水饮内停，心气不足，血行失畅，导致脏腑失养、功能失调，心不主血则血行瘀滞，神不守舍则脉律紊乱，故出现心悸、胸闷、气短、动则加重，以及口唇青紫、下肢水肿、腹胀、乏力，重则不能平卧等症状。在和西医相结合的基础上，充分利用中医辨证施治的特点，将有助于对该病的治疗。

　　本文资料结果显示，两组CHF患者平均年龄差异无显著性意义（P>0.05），且均>64岁，以男性患者偏多，但B组病程和住院时间明显缩短（P<0.05）。这与全国CHF流行病调查结果相符合。

　　辨证分型是中医治疗CHF的特色所在，通过对A、B组资料的回顾分析比较，显示心阳虚衰一直是CHF最重要的病机 ，但近年来血瘀水停的证型较10年前上升明显，这与近年来高血脂发病率上升呈现正相关关系，而水气凌心、阴虚血亏、心肾气虚型等证型较10年前有所下降，但不具备统计学意义，这可能和近年来风心病、心包积液、贫血等疾病发病率下降有一定关系。由此显示在科研中，应对心阳虚衰兼血瘀水停的心衰病机予以重点关注，建立相应的动物模型，探讨温阳益气，活血利水法的最佳方药方案 ，在临床中应特别关注心阳虚衰的病机，提高疗效。

　　CHF是心血管多种疾病发展到较严重阶段的表现，促使它发生、发展的因素有很多，而其它脏器系统的多种合并病也是重要的因素。本文数据显示，A组病人中严重感染是首要的合并病，而近年来随着抗生素的长足进步，这种情况已经有了明显改变；而B组中合并有糖尿病、肿瘤等疾病的情况则有明显上升，这与人民生活水平提高后，饮食结构改变、缺乏运动，以及环境污染加重、肿瘤诊断水平提高等原因有关。临床实践表明心衰的治疗是一种综合医疗干预，控制合并病有着重要的临床意义，也正是由于糖尿病、肿瘤等疾病发病率的上升，才一定程度上抵消了近年来心衰防治水平提高的意义，所以B组时间段内心衰病例数并没有呈现明显下降。这提示防治糖尿病、肿瘤等疾病对降低心衰发展率有重要意义。

二、充血性心力衰竭的临床表现

　　1.呼吸困难和乏力

　　多数心力衰竭病人因运动耐力下降而出现呼吸困难或乏力症状而就医。休息状况下，严重者也有症状，还可以出现夜间憋醒。

　　2.下肢水肿

　　患者可能出现体液潴留症状，如腿部或腹部水肿等，并以此为首要或惟一症状就医。这些病人的运动耐量降低是逐渐发生的。

　　3.无症状或其他心脏病或非心脏病所致的症状

　　在检查急性心肌梗死、心律失常、或肺部或躯体血栓栓塞性疾病等其他疾病时，才发现这些病人有心脏扩大或功能不全表现。

　　4.心衰加重的早期表现

　　左心功能降低的早期征兆是：在原来心功能正常时，出现不明原因的疲乏或运动耐力降低以及心率增加15～20次/分。继续发展则出现睡觉需用枕头抬高头部、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等；查体可见左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律，两肺尤其肺底部有湿啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示左心功能障碍。

　　5.急性肺水肿

　　起病急，病情发展迅速。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安伴有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。

三、充血性心力衰竭的治疗

　　心力衰竭的常规治疗为利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂三类药物的联合使用，地高辛作为第四类联用的药物，以进一步改善症状、控制心率等。醛固酮受体拮抗剂则应用于重度心衰患者。

　　1.病因治疗

　　控制高血压、糖尿病等危险因素，用抗血小板和他汀类调脂药物治疗，进行冠心病二级预防；

　　2.改善症状

　　根据病情调整利尿剂、洋地黄、硝酸酯的使用；

　　3.神经内分泌抑制剂

　　应从小剂量逐渐增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量；

　　4.药物反应监测

　　①水钠潴留消退后可逐渐减少利尿剂用量，或小剂量维持，同时预防低钾血症，限制钠盐摄入量（天）。检测利尿剂效果和调整剂量的最可靠指标是每日体重的变化，可以早期发现体液潴留。②对于失代偿期患者出院后，将静脉使用正性肌力药物改用地高辛（老年患者0.125 mg/d）。反复出现心衰者，若停地高辛，导致心衰加重。若出现厌食、恶心、呕吐症状，应当停用地高辛或监测地高辛浓度。③每1～2 周增加ACEI（或ARB）剂量，注意监测血钾、血压和血肌酐水平，当血肌酐升高[>265.2μmol/L（3mg/dl）]、高钾血症（>5.5mmol/L）或低血压（收缩压<90mmHg）时，应停用ACEI（或ARB）。④对于病情稳定、无体液潴留、心率≥60次/分钟者，每2周增加β受体阻滞剂的用量，心率<55次/分钟或伴有眩晕等症状，则应减量。

　　5.监测频率

　　患者每天应自测血压、心率、体重并记录。出院后每两周复诊一次，观察症状、体征变化并作血液生化复查，据此调整药物种类和剂量。病情稳定3个月后，可每月复诊一次。

四、充血性心力衰竭的发病机制

　　心肌丧失和构型重建（重塑）：所谓构型重建（又称重塑，remodeling）就广义而言即包括心肌细胞大小、数量和分布的改建，又包括胶原间质的多少、类型和分布的改建，同时还包括心肌实质和间质两者的比例改建任何形式的改建，都会引起心脏舒缩障碍乃至心衰的发生。

　　①心肌丧失：心肌丧失包括细胞的死亡和功能丧失两种含义。

　　引起心肌细胞死亡的原因有两种，一种是由于心肌缺血、中毒和炎症等原因所致的被动性死亡，发生局限性或弥漫性坏死、纤维化，使大量心肌丧失了收缩性能，可引起心衰甚至心源性休克。另一种是单个细胞自我消化的主动性死亡，称为凋零性死亡（apoptosis），简称凋亡或称程序性死亡。正常情况下，细胞的增生和死亡是处于动态平衡。但当细胞死亡加速，使细胞死亡率超过细胞增生率时，可因平衡失调而出现各种病理现象或疾病。最近研究提示通过各种损伤可诱导心肌细胞凋亡，如缺血及缺血再灌注、心肌梗死、快速心室起搏、机械牵张和由主动脉狭窄引起的压力超载等，最终导致心力衰竭。