肝移植肝源来源 肝移植的适应和禁忌

一、肝移植的适应和禁忌

　　肝移植的适应症

　　原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内(6~12个月)无法避免死亡者，均可考虑进行移植术。起初肝移植仅是一个挽救生命的过程，而现在，随着外科技术的不断发展、新型免疫抑制剂的应用和临床经验的不断积累，肝移植围手术期并发症和死亡率显著下降，术后存活率和存活时间不断提高。因此，肝脏病变所产生的症状导致患者的生存质量严重下降时，也成为肝移植的主要适应症之一。

　　近年来原位肝移植所治疗的疾病病种不断扩大，迄今为止，据不完全统计肝移植已被成功用于60多种肝脏疾病的治疗，依据疾病的性质，可概括分为：终末期肝硬化疾病、肝脏恶性疾病、先天性代谢疾病和急性或亚急性肝功能衰竭。随着肝移植经验的增加，移植的禁忌证也在不断地减少。许多原先认为的绝对禁忌证现在变成了相对禁忌证，而许多相对禁忌证，现在反而成了适应证。

　　肝移植的禁忌症

　　绝对禁忌证

　　1.存在难以控制的感染(包括细菌、真菌、病毒感染)者;

　　2.艾滋病病毒感染(HIV)者;

　　3.难以戒除的酗酒或药物依赖者;

　　4.患有不可逆脑组织损害者;

　　5.肝外存在难以根治的恶性肿瘤;

　　6.有难以控制的心理障碍或神经病。

　　相对禁忌证

　　1.受体年龄≥65岁或<1岁;

　　2.存在外科解剖困难情况;

　　3.肝脏进展期恶性肿瘤;

　　4.存在严重心、肺、肾等重要器官病变;

　　5.既往有精神病史。

二、肝移植的方式方法

　　临床肝移植按供体肝来源不同分为同种异体肝移植和异种肝移植，同种异体肝移植是指肝的供体和受体均为人，异种肝移植是指供体是动物，而受体是人。

　　按供肝植入位置、供肝的体积、供肝来源和供肝植入方式，同种异体肝移植的术式可分为异位肝移植、原位肝移植。

　　原位肝移植又可分为标准式肝移植、减体积性质肝移植、活体部分肝移植、劈离式肝移植、原位辅助性肝移植。

　　对于良性终末期肝病，选择适当的手术时机是手术成功与否的关键问题。最好的手术时机是病人肝功能刚进入失代偿期，此时疾病无康复机会，而病人又能耐受手术。一般认为良性终末期肝病，当出现下列情况之一时，即应考虑实施肝移植：1.出现一种或多种并发症：食道胃底曲张静脉破裂出血、顽固性腹水、肝肾综合症、肝性脑病、自发性腹膜炎、严重凝血功能障碍等;2.严重影响生活质量，如难以控制的瘙痒、严重嗜睡、严重慢性疲劳和进行性营养不良等;3.对于乙型病毒性肝炎所致爆发性肝功能衰竭，由于病死率高，应行紧急肝移植。

　　对肝脏恶性肿瘤实施的肝移植仍有较大争论，主要是由于往往选择了肝癌晚期无法切除的巨大肿瘤和多发性肿瘤患者，术后免疫移植剂的大量应用，导致肿瘤的复发或远处转移。国内外大量报道小肝癌合并肝硬化肝移植术后远期存活率与良性疾病相近，因此国内外很多移植中心把肝移植作为小肝癌合并肝硬化的首选治疗方式。对于无肝外转移的进展期肝癌，失去手术切除或其他治疗的可能性，虽然术后复发率较高，一般认为只要经济条件许可，有适当供体，为延长生命，提高生活质量，也可以考虑肝移植术。

　　肝移植手术作为目前创伤最大的外科治疗手段，80%的患者术后都会出现一种或以上的并发症，如果遭遇某些严重并发症，患者就将不得不接受二期肝移植，比如移植肝脏胆道血管的并发症、各种排斥反应等，国外大的移植中心约有10%的患者要接受二期肝移植。肝癌复发是肝癌病人术后接受二期肝移植的主要原因。

三、肝移植的肝源来源

　　从供体的角度，肝移植可以分为尸体移植和活体移植。

　　尸体移植

　　直到今天，国外几本著名的医学杂志都拒绝发表中国关于肝移植的论文，原因就是中国的尸肝来源不符合普世的医学伦理。2007 年之前，中国最主要的尸肝来源是死刑犯。一般过程是这样的：每个医院的肝移植医生一般都与某地的政法系统有联系，有马上执行死刑的犯人就相互通气，碰上血型合适的，就派医生过去取肝。或者病人本身能量很大，自己能联系到死刑犯肝源，医生过去取。

　　这里就简要介绍一下取死刑犯尸肝的过程：执行死刑时，有一辆全副武装的手术车等在旁边，死刑后第一时间把尸体拉上车，医生把肝取下来(可能还会有其他医生取肾脏、角膜等)，放到器官保存液里，装进冰桶。迅速赶到机场，走要客通道上最近一班飞机回医院，完成移植。

　　这类肝源在西方医学看来，是严重违背人权理念的。首先，它没有经过死刑犯本人同意。其次，它没有经过家属同意，家属只会拿到犯人的骨灰，根本不知道他少了哪些器官。在西方国家，死刑犯的器官是严禁使用的。但是，在中国，死刑犯的器官确实救过许多人命，而且这些人的死亡是因为他们犯了罪，获取器官只是他们获得惩罚后的副产品，西方这种一律不用的办法在很多中国医生看来是一种浪费。这样的伦理难题，跟许多其他问题一样，是信仰与实际的矛盾，很难有一个公论。

　　不过，在目前更为普世的西方价值观面前，中国也必须适应这个游戏规则。2007 年最高法收回死刑核准权后，死刑犯的数量大大减少，相应的肝源也少了许多。我听到传言说最近可能会出台法律，严禁使用死刑犯的尸肝。

　　最大的肝源失去了，中国广大等待肝移植的病人怎么办?据我开会得到的数据，目前中国肝移植的供受比是 1：2000。这意味着，绝大多数需要肝移植的人都被判了死刑。未来，从尸体肝移植的角度，就要转向志愿捐献者了，就像问题里说的西方的做法一样。卫生部副部长黄杰夫是这一事业的积极推动者，中国目前也建起来一些器官捐献的平台。2012 年底，广州一位实习护士因车祸导致脑死亡，她父亲捐出了她一个肝脏、两个肾脏和一对眼角膜，黄杰夫亲自做的肝脏移植手术。

　　不过，在目前的中国，志愿捐献仍处在零散无序的状态。大多数捐献就像《心术》里演的那样，有这样的需要，正好碰到合适的供体，当场去说服他们的亲人。我学习的医院今年就有一例这样的移植，是车祸送到急诊后脑死亡，急诊把血型告知我们科，正好有个同血型的病人等待肝移植，我们就通知红十字会的志愿者劝说家属(医生直接说效果不好)，家属同意后进行了移植。多说一句，这种志愿捐献按规定是不许涉及金钱的，但事后受体会不会给供体家属补偿，没有外人知道。中国也有志愿器官捐献卡，但并不像国外那样具有法律效力，即便签了捐献卡的人，在真的需要捐献时，仍需要经过家属同意。

　　活体移植

　　这是仅次于死刑犯尸肝的第二大肝脏来源。之前讲过，肝脏有再生的特性，为活体移植创造了可能。为了防止器官买卖，中国法律严格规定，必须有经过有效证明的亲属才可以进行活体肝移植。各医院对这一规定的执行也比较严格，今年我某邻国总统的秘书需要肝移植，在全球筛选后选择在中国进行手术，供体据说是他侄子。我国医院很有节操，要求其必须提供证据证明两人的叔侄关系，最后由中国驻当地大使馆开了证明，才做了手术。但严格归严格，有能耐的人依然有办法在外面找到合适的活体肝源，不过，那种被打晕醒来后发现自己少了一半肝的事情应该是不会发生的，因为肝脏移植难度太大，一般小作坊办不到。但肾脏还真保不齐有可能这么做。

　　在这样的前提下，最普遍的活体移植还是亲体移植。这里有一个很有意思的现象——父母向子女肝移植的案例要远远多于子女向父母肝移植。几乎所有的父母在有需要时都愿意把自己的部分肝移植给子女，但并不是所有子女都愿意对父母这么做，而且即便子女愿意，许多父母也不愿接受。前者的例子很多，我听说过一例，一个 20 多岁的女大学生先天性胆道闭锁，需要肝移植，当时医院可以找到死刑犯尸肝，但她妈妈坚持要自己捐献，理由是“她的病是我怀孕时造成的，我要赎罪”。大家还可以上网百度“暴走母亲”“暴走父亲”，他们的孩子需要肝移植，但他们本身患有脂肪肝，不具备移植的条件，于是他们天天暴走锻炼，短期内瘦下来几十斤，脂肪肝也没有了，最终成功做了移植手术。比起死刑犯尸肝，这或许才是最值得我们反思的器官移植伦理问题。

四、肝移植后的饮食注意事项

　　肝移植术后由于免疫抑制剂的长期使用，不同程度的影响着机体的代谢，其中包括糖、蛋白质、脂类(如胆固醇)、尿酸等。合理的饮食不仅可以预防和减少免疫抑制剂带来的副反应，而且还可以促进身体健康，延长移植肝的存活时间。

　　饮食原则：

　　—般情况下，肝移植术后胃肠道功能恢复后即可逐渐恢复正常饮食，起始以易消化的鸡蛋羹等为宜，逐渐过渡到普通饮食。饮食应以低糖、低脂肪、高维生素和适量的优质蛋白(动物蛋白)为原则。

　　1、钠盐：手术后早期和康复期均需低盐饮食，每天食盐约3～4g，如无高血压、水肿、尿少等，可以适量增加食盐，每天不超过6～8g(计算方法：普通的牙膏盖每盖约容纳6g食盐)。

　　2、蛋白质的供给：免疫抑制剂能加速蛋白质的分解，抑制合成，从而使蛋白质tuLaOshi消耗增加，宜适量增加优质蛋白质的供给，对于肝移植后蛋白质的供给应以优质蛋白为主。优质蛋白质主要是动物性蛋白，如鱼、禽、蛋、瘦肉等动物性食物：植物性蛋白如大豆、花生，代谢后会产生大量胺，加重肝脏的负担，宜少食用。在动物性蛋白里，最好以鱼、禽、蛋为主，鱼、禽肉又称为“白肉”，猪、牛肉等又称为“红肉”，“红肉”较“白肉”含有更多的胆固醇和脂肪，因此“白肉”更利于身体健康。肝移植术后即使肝功能正常，蛋白质的摄入仍需注意不宜过高，过量摄入蛋白质，会增加肝脏的负担。一般成人每天每公斤体重摄入l～1.2g蛋白质即可，儿童为每天每公斤体重2～3g。慢性移植肝功能损害者，每天蛋白质摄入量宜控制在0.5～0.6克/公斤左右。计算方法：300毫升牛奶或2个鸡蛋或瘦肉50克可以供给9克优质蛋白。

　　3、严格控制糖的摄取：多食糖容易诱发糖尿病，而且免疫抑制药本身就可能诱发糖尿病。