室壁瘤的分类 术后的处理方法有哪些

一、室壁瘤分为哪几类

　　1.按病理解剖分类

　　（1）真性室壁瘤，急性心肌梗死时，梗死心肌组织坏死、室壁变薄、收缩力丧失，心肌在愈合过程中被结缔组织替代，形成薄弱的瘢痕区，心脏收缩时此区呈反向运动，膨出呈袋状、囊状或不规则状，腔内无肌小梁，与周围正常心肌组织界限清楚。在心脏收缩与舒张期均见膨出，则称解剖性真性室壁瘤；如梗死区心肌不是完全性坏死，愈合过程中仅局限性纤维化，与周围正常心肌组织界限不清，腔内可见肌小梁结构，这种膨出只在收缩期出现，则称功能性真性室壁瘤。

　　（2）假性室壁瘤，心肌梗死急性期，室壁破裂，破口周围由血栓堵塞或粘连，瘤壁由心包膜组成，假性室壁瘤与真性室壁瘤的本质区别是心脏已破裂。

　　2.按病程分类

　　真性室壁瘤又分为急性和慢性。

　　（1）急性室壁瘤多在心肌梗死急性期形成。常在心肌梗死发病后24小时内形成，易发生心脏破裂。

　　（2）慢性室壁瘤指在心肌梗死愈合过程中，梗死区逐渐被结缔组织替代，形成纤维瘢痕组织。多数学者认为，心肌梗死发生15天后的室壁瘤为慢性室壁瘤，也有把真性室壁瘤分为急性室壁瘤和陈旧性室壁瘤，并认为后者是由于急性室壁瘤随炎症的修复而瘢痕化形成的。

二、室壁瘤的发病机理

　　因此，对患者的早期诊断、准确判断室壁瘤大小以及室壁瘤对血流动力学的影响，对制定治疗方案甚为重要。心室室壁瘤的发病率因检查方法的不同而异，从3.5%至38%差别较大。北京阜外心血管病医院尸检105例冠心病心肌梗死患者中，证实为室壁瘤者有23例（21.9%），本院外科手术统计1974年11月～1995年12月，有完整资料的700例冠状动脉旁路移植术陈旧性心肌梗死者455例，室壁瘤170例占37.4%。这些尸检和手术的检出率显然要比临床发生率高。在20世纪50年代，对室壁瘤的临床诊断主要是根据X线心脏照相和记波摄影以及心电图，检出率不高。

　　近30年来随着对心血管检查技术的改进，提高了临床的诊断水平。但又因诊断标准不同，对发生率的统计结果也有不同，若以X线心脏照相或超声心动图检查左室室壁外形有局限性膨出作为诊断室壁瘤依据，其发生率为3.5%。若左心室造影以局部区域运动消失或室壁局部有矛盾运动为室壁瘤诊断的依据，则发生率达24%～35%。北京阜外心血管病医院1973～1985年对93例Q波性心肌梗死行左心室造影，以左室壁有局限性膨凸并伴有矛盾运动为室壁瘤诊断标准，检出室壁瘤55例，检出率高达56.7%。因造影患者是有选择性的，所以不能反映Q波性心肌梗死并发室壁瘤的实际发生率。北京阜外心血管病医院曾统计一组186例冠心病患者的左心室造影（诊断标准同前），发现室壁瘤59例（31.7%）

三、室壁瘤切除缝合术的适应症

　　室壁瘤出现症状应及时进行手术治疗，无症状的室壁瘤不需要手术。外科手术的指征是：

　　1.心绞痛 是切除室壁瘤一个最常见指征。室壁瘤切除后，心腔容积缩小，因而室壁张力和氧需下降，进而使心绞痛得到解除。

　　2.充血性心力衰竭 切除无收缩和出现反常搏动的室壁瘤可降低心腔容积和舒张终末压，提高剩余心肌的收缩效应，从而改善心脏做功。

　　3.反复发作的室性心律失常 对这类病例手术是一个重要的选择。特别是电生理标测技术临床应用后，手术治疗病例正在增加。

　　4.体循环栓塞 虽50%的室壁瘤病例有血栓形成，体循环栓塞率发生不高，但仍是手术治疗的指征，假如附壁血栓发生了感染性心内膜炎，对手术移去这类败血症的感染源，更应抱积极态度。

　　5.假性室壁瘤，破裂机会大，必须考虑尽早手术切除。

　　室壁瘤手术最好在心肌梗死3个月后进行，因为3个月内手术病死率较高。此外，在等待过程中可允许缺血的室壁心肌功能改善和梗死心肌瘢痕形成。瘢痕可帮助确定室壁瘤境界和提供更好的修复缝合条件，然而在很多情况下，室壁瘤的手术常被迫在心肌梗死后3个月内进行，病死率也是可以接受的。

　　大约1/4的病例可以做单纯室壁瘤切除，剩余3/4的病例往往需要同时进行心肌再血管化。心尖部室壁瘤，冠状动脉造影时往往见前降支变直，管腔窄小，分支很少，特别当这类血管有间隔支发出，在这个区域同时做旁路移植手术是有价值的，可以保证室间隔的血运和改善其功能。

四、室壁瘤术后如何处理

　　应强调的是，这类病人年龄都比较大，有动脉硬化，心肺功能也较差，所以要特别注意：

　　1.维持循环稳定 循环不稳定，特别是低血压或高血压未及时纠正，容易引起围术期心肌梗死，所以术后首先应严密监测动脉压，中心静脉压和左房压。对血压过低，要及时处理；药物难以控制的低心排应尽早作主动脉内球囊反搏支持。有一部分手术后早期出现高血压的病例，若处理不及时可导致高血压脑病、出血、甚至心肌梗死，应及时应用血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油，并给予适当镇静。

　　2.预防心律失常 冠状动脉旁路移植术后，室性心律失常发生率可高达36%，可能是心肌缺血，低血钾，酸中毒和心肌再灌注损伤的后果。术后应及时进行血气及血液电解质的监测，特别要注意纠正低血钾。对多发性室性早搏及时给予利多卡因；术中安置临时心肌起搏电极，提高心动过缓病人起搏节律（比自身心律快15～25次/min）也是一个防治室性心律失常的重要措施。

　　3.充分给氧改善肺功能 肺功能衰竭是导致术后早期死亡的一个重要原因，而且这类病人在术前往往就有不同程度老年性慢性支气管炎或通气功能障碍，所以应特别注意对呼吸功能监护和支持。回监护室后，立即床旁摄片，以观察气管插管深度，有无肺不张，胸腔积液或气胸。术后一般辅助呼吸8～12h，以减轻心脏做功和提高氧供。待循环稳定，血气正常，肌力恢复后方可脱离呼吸机。72h内不能脱机者，应考虑气管切开和继续进行人工通气。