主动脉夹层抢救7大要点 怎样治疗主动脉夹层

一、主动脉夹层抢救的要点是什么

　　予患者吸氧、心电监护、建立静脉通路

　　立即让患者卧床、吸氧，氧流量为2升/分，心电监护，严密观察生命体征变化，发现异常及时报告医生。

　　迅速建立静脉通路关系着治疗的及时、有序进行。

　　观察病情，协助诊断

　　主动脉夹层最突出的临床表现为持续剧烈胸痛，需要与许多临床急症相鉴别，同时由于主动脉夹层起病急，病情发展快，所以护士应注意观察病情，协助医生早期诊断。相关检查包括：心脏彩超、心电图以及抽血查心肌酶谱。

　　重视患者血压情况

　　患者的血压可正常或升高，所以要严密观察血压变化，并详细记录。在测量血压时，应左右上肢、左右下肢同时测量，可以为医生提供鉴别诊断依据。避免因主动脉夹层致受累侧肢体血流减少，血压降低，加上患者休克貌而误诊为休克，继而应用收缩血管药物而加重夹层分离。

　　密切关注患者心率变化

　　密切观察心率变化，发现异常及时报告医生，对于心率较快的患者可应用β肾上腺素能受体阻滞剂，心率应控制在60~75次/分。稳定的心率可有效地稳定或终止主动脉夹层的继续分离，使症状减轻、疼痛消失。

　　准确遵医嘱用药

　　①对于夹层血肿破裂出血致休克的患者，应抗休克处理进行输血或输血浆。

　　②对于血压升高患者应用降压药物，以降低血压，减低左室收缩力及收缩速度，减少血流搏动波对主动脉壁的冲击。降压过程中密切观察血压、神志、心率、心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失，是夹层血肿停止扩展的指征。常用的降压药物为硝普钠，它可以减低外周动脉阻力，有效稳定或终止主动脉夹层的继续分离，应用硝普钠时应避光，并根据血压水平调整剂量。

　　③遵医嘱应用止痛药物，常用吗啡与镇静剂。因主动脉夹层患者剧烈胸痛，一般强效镇痛药常常无效，但可以减轻患者的焦虑及恐惧心理，以便配合治疗。由于夹层撕裂部位不同，疼痛部位及放射的方向亦不同。如疼痛反复出现，应警惕夹层扩展。

　　心理护理不容忽视

　　因疼痛剧烈，患者常常烦躁不安、焦虑或猜测病情预后如何，护士要加以理解并针对患者心理活动进行解释和安慰。在整个抢救过程中，应沉着、冷静、机智、果断，严禁高声喧哗，同时实行保护性医疗制度。

　　对主动脉夹层患者，语言刺激会使血压继续升高而使病情恶化，应用轻柔的动作来完成各项抢救措施，使病人安心，积极主动配合治疗。

　　详细交班

　　与接班同事做好交班，如输入特殊药物、生命体征情况等。

二、治疗主动脉夹层的方法

　　对任何可疑或诊断为本病患者，应即住院进入监护病室（ICU）治疗。治疗分为非手术治疗及手术治疗。

　　1.非手术治疗

　　（1）镇痛疼痛严重可给予吗啡类药物止痛，并镇静、制动，密切注意神经系统、肢体脉搏、心音等变化，检测生命体征、心电图、尿量等，采用鼻导管吸氧，避免输入过多液体以免升高血压及引起肺水肿等并发症。

　　（2）控制血压和降低心率联合应用β受体阻断剂和血管扩张剂，以降低血管阻力、血管壁张力和心室收缩力，减低左室dp/dt，控制血压于100～120毫米汞柱。心率在60～75次/分之间以防止病变的扩展。

　　（3）通气、补充血容量严重血流动力学不稳定患者应立刻插管通气，给予补充血容量。

　　2.手术治疗

　　外科手术是切除内膜撕裂口，防止夹层破裂所致大出血，重建因内膜片或假腔造成的血管阻塞区域的血流。

　　（1）A型主动脉夹层为防止急性A型夹层破裂或恶化，应尽早手术治疗，慢性期患者经观察病情变化，也需手术。A型夹层需在体外循环下进行，手术的关键是找到内膜破口位置，明确夹层远端流出道情况，根据病变不同，采用不同手术方式（升主动脉置换、Bentall手术、Sun式手术等）。近几年已有学者尝试腔内治疗A型主动脉夹层。

　　（2）B型主动脉夹层血管腔内技术及支架材料不断发展，B型主动脉夹层更多的使用覆膜支架隔绝，其优点创伤小、出血少、恢复快，死亡率低，尤其适用于高龄及全身情况差无法耐受传统手术者，已成为复杂性B型主动脉夹层的标准治疗术式，也适用于部分累及主动脉弓或内脏动脉的夹层病例，与传统开放手术相比降低了围手术期并发症发生率。

三、主动脉夹层临床表现

　　1.疼痛

　　大多数患者突发胸背部疼痛，A型多见在前胸和肩胛间区，B型多在背部、腹部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可不显著。

　　2.高血压

　　大部分患者可伴有高血压。患者因剧痛而呈休克貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低甚至增高。

　　3.心血管症状

　　夹层血肿累及主动脉瓣瓣环或影响瓣叶的支撑时发生主动脉瓣关闭不全，可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣反流可引起心力衰竭。脉压改变，一般见于劲、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。可有心包摩擦音，胸腔积液。

　　4.脏器和肢体缺血表现

　　夹层累及内脏动脉、肢体动脉及脊髓供血时可出现相应脏器组织缺血表现，肾脏缺血、下肢缺血或截瘫等神经症状。

四、主动脉夹层是怎么引起的

　　1.高血压和动脉硬化

　　主动脉夹层由于高血压动脉粥样硬化所致者占70%～80%，高血压可使动脉壁长期处于应急状态，弹力纤维常发生囊性变性或坏死，导致夹层形成。

　　2.结缔组织病

　　马方综合征、Ehlers-Danlos综合征（皮肤弹性过度综合征）、Erdheim中层坏死或Behcet病等。

　　3.先天性心血管病

　　如先天性主动脉缩窄所继发的高血压或者主动脉瓣二瓣化。

　　4.损伤

　　严重外伤可引起主动脉峡部撕裂，医源性损伤也可导致主动脉夹层。

　　5.其他

　　妊娠、梅毒、心内膜炎、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。

　　急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑本病。胸痛常被考虑为急性心肌梗死，但心肌梗死时胸痛开始不甚剧烈，逐渐加重，或减轻后再加剧，不向胸部以下放射，伴心电图特征性变化，若有休克外貌则血压常低，也不引起两侧脉搏不等，以上各点可鉴别。

　　超声心动图、CT、MRI等检查对确立主动脉夹层分离的诊断有很大帮助，对拟作手术治疗者可考虑主动脉造影或IVUS检查。