肾动脉狭窄的治疗方法 如何正确诊断这个病

一、肾动脉狭窄的治疗方法是什么

　　针对肾动脉狭窄所致肾血管性高血压及缺血性肾脏病，目前存在如下3种治疗：

　　1.血管成形术

　　常做经皮经腔肾血管成形术（PTRA，用球囊扩张肾动脉），此治疗尤适用于纤维肌性发育不全患者。由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者扩张术后应放置血管支架。

　　2.外科手术

　　包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术使病肾重新获得血供。

　　3.内科药物治疗

　　药物治疗不能阻止肾动脉狭窄进展，但能帮助控制高血压，改善症状。单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，现常首选ACEI或ARB，但是必须从小量开始，逐渐加量，以免血压下降过快过低。双侧肾动脉狭窄者应禁服上述药物。为有效控制血压，常需多种降压药物配伍应用。现代强效降压药甚多，药物治疗往往能有效控制肾血管性高血压，而且在患者远期存活率上药物治疗也与PTRA无差异，所以目前不少学者认为肾血管性高血压应首选药物治疗。至于已导致缺血性肾脏病的肾动脉狭窄，为防止狭窄和肾功能损害进展，适时进行PTRA并放置血管支架仍为首选，若PTRA禁忌或PTRA及放置支架失败，则可考虑外科手术治疗。

二、肾动脉狭窄的诊断

　　1.筛选检查

　　筛选检查阳性或虽阴性但临床上高度怀疑者，可做经皮肾动脉造影术。肾动脉造影对肾动脉狭窄诊断最有价值，是诊断肾血管疾病的“金指标”，可反映肾动脉狭窄的部位、范围、程度、病变性质、远端分支及侧支循环情况，并可观查肾脏形态和功能改变以及对血管扩张或手术指征的判断。

　　本病的发病率相对较低，因此一般不提倡对所有高血压患者进行肾血管狭窄的临床筛查。但目前还没有哪一项非侵入性检查其敏感性能够高到足以排除所有的肾动脉狭窄。因此临床上常出现医生遇到一些高血压患者难以确定其是否为肾血管性高血压的情况。

　　2.实验室检查

　　部分患者可能有高血脂、高血糖等实验室检查异常表现。

　　3.多普勒超声技术

　　用腹部B超检查肾动脉和Doppler测定肾血流技术相结合是目前诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法。统计显示该技术诊断肾动脉狭窄的阳性与阴性预测值均在90%以上。当然操作者的经验对于准确诊断十分重要，检查时肾动脉的显影常受到胃肠气体、肥胖、近期外科手术以及附近其他肾血管的影响。有时腹部B超也可作为了解肾脏有无萎缩或形态改变的筛选检查。

三、肾动脉狭窄的表现

　　1.肾性高血压

　　临床表现与原发性高血压相似，但病史有以下特点：①年龄多在35岁以下和55岁以上，而以年轻人发病较多见；②病史短，病情发展快；③原有较长期高血压，突然加重；④腹部或腰部疼痛或损伤后血压急剧升高（提示肾动脉栓塞或肾动脉夹层动脉瘤）；⑤多无高血压家族史；⑥一般抗高血压药物效果不满意。

　　2.缺血性肾脏病

　　可伴或不伴肾血管性高血压。肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退，由于肾小管对缺血敏感，故其功能减退常在先（出现夜尿多，尿比重及渗透压减低等远端肾小管浓缩功能障碍表现），而后肾小球功能才受损（患者肾小球滤过率下降，进而血清肌酐增高）。尿改变常轻微（轻度蛋白尿，常＜1g/d，少量红细胞及管型。后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称（反映两侧肾动脉病变程度不等）。

　　另外，部分肾动脉狭窄患者腹部或腰部可闻及血管杂音（高调、粗糙收缩期或双期杂音）。

四、肾动脉狭窄病因

　　肾动脉狭窄常由动脉粥样硬化及纤维肌性发育不全引起，在亚洲地区，还可由大动脉炎导致本病。动脉粥样硬化是最常见病因，约占肾动脉狭窄患者的80%，主要见于老年人，而后两种病因则主要见于青年人，女性居多。

　　肾动脉狭窄常引起肾血管性高血压，这是由于肾缺血刺激肾素分泌，体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活化，外周血管收缩，水钠潴留而形成。动脉粥样硬化及大动脉炎所致肾动脉狭窄还能引起缺血性肾脏病，患侧肾脏缺血导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。

　　为什么肾动脉狭窄会引起高血压呢?因为肾动脉狭窄会使肾脏的血流量减少，刺激肾脏内存在的肾素一血管紧张素一醛固酮系统，使血压升高，导致患者出现顽固性高血压，而且难以用药物控制。

　　肾动脉狭窄性高血压有如下临床表现：(1)30岁以下者较多见t(2)病史较短；(3)突然发生明显的高血压，或原有高血压突然加重；(4)无高血压家族史，(5)降压药物疗效不佳；(6)医生在患者的上腹部或腰部脊肋区听诊，可听到血管杂音；(7)有腰部外伤史。当然，最后要依靠肾动脉造影才能确诊。