心绞痛严重程度分级 心绞痛的类型

一、心绞痛的鉴别诊断

　　1、急性冠状动脉综合征

　　不稳定型心绞痛的疼痛部位、性质、发作时心电图改变等与稳定型心绞痛相似，但发作的劳力性诱因不如稳定型心绞痛典型，常在休息或较轻微活动下即可诱发，1个月内新发的或明显恶化的劳力性心绞痛也属于不稳定型心绞痛;心肌梗死的疼痛部位与稳定型心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能缓解，心电图常有典型的动态演变过程。实验室检查示心肌坏死标记物增高;可有白细胞计数增高和红细胞沉降率增快。

　　2、其他心脏疾病引起的心纹痛

　　包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠脉造影无狭窄病变且无冠脉痉挛证据，预后良好，被认为是冠脉系统微循环功能不良所致。

　　3、肋间神经痛和肋软骨炎

　　前者疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛;后者则在肋软骨处有压痛。

　　4、心脏神经症

　　患者常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多于疲劳之后出现，而非疲劳当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才见效，常伴有心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。

　　5、消化性溃疡

　　该病患者可以表现餐后疼痛和空腹痛的特点，持续时间较心绞痛更长，服用抗酸剂或H2受体阻滞剂，质子泵阻滞剂可以缓解症状，内镜和上消化道钡餐检查可以帮助诊断。

　　6、胆道疾病

　　可以导致类似心肌缺血的疼痛症状，部位一般位于上腹部，临床上会因为胆心综合征而出现胸痛症状。胆道疾病的痉挛性疼痛有时亦可以用硝酸盐类药物缓解。但胆道疾病的局部性体征和局部的压痛点对鉴别有帮助，并且胆道疾病的疼痛常较心绞痛持续时间更长。如果患者发作时心电图正常或不具备缺血的心电图改变，B超检查发现有胆道疾病，胆囊结石等诊断较为清楚。急性胆道系统疾病时还会有急性炎症的临床症状和体征。

　　7、脊椎、胸廓与肩部的病变

　　包括颈椎或胸椎病、肋骨软骨炎，颈肋综合征，肩关节炎等。在这些情况下，疼痛可累及前胸与左上肢，但疼痛的发生常由胸部或上肢的局部运动所引起而与全身的运动无关。借助于仔细的局部体检及X线检查，可以发现病变的部位与性质。肋骨软骨炎中有明显的局部压痛。

　　8、胸膜炎

　　该病的疼痛与呼吸有明显的关系，呼吸时加重，咳嗽及上肢活动时亦可加重，但是如果有大量胸腔积液时还可以表现明显的气短和呼吸困难症状。在胸膜炎早期听诊可以闻及胸膜摩擦音，有较多的胸腔积液时，叩诊为浊音，呼吸音减弱。X线胸片可以帮助诊断。

　　9、心包炎

　　可有较剧烈而持久的心前区疼痛，且心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，有大量心包积液时疼痛症状可以减轻，但是胸闷，气短，呼吸困难等症状和下肢水肿等表现较为明显。早期可以听到心包摩擦音，大量积液时消失。心电图上有时会表现非典型性的ST-T改变。超声心动图和X线胸片对诊断有较大的帮助。

　　10、带状疱疹

　　胸痛有时较为剧烈，但通常是较为持续性的疼痛，一般沿肋间隙走行。局部可有触痛，患者还有发热，乏力，头痛等症状，在出疹阶段可见成簇状的皮肤疱疹则较容易诊断。

二、心绞痛的类型分级

　　临床上心绞痛分为：

　　①稳定性AP(stable angina pectoris)又称轻型心绞痛，一般不发作，可稳定数月，仅在重体力、脑力劳动或其他原因所致一过性心肌耗氧量增高时出现症状;

　　②不稳定性AP(unstable angina pectoris)临床上颇不稳定，在负荷时、休息时均可发作。发作强度和频度逐渐增加，患者大多至少有一支冠状动脉主干近侧端高度狭窄。

　　③变异性AP(variant angina pectoris)又称Prinzmetal心绞痛，常于休息或梦醒时因冠状动脉收缩性增加而引起的AP。多无明显诱因，心电图与其它型AP相反，显示有关导联ST段抬高，主要是冠状动脉痉挛引起的。虽然AP程度重，持续时间或长或短，但很少导致心肌梗死。此型AP对血管扩张药如硝酸甘油反应良好。

三、心绞痛的临床表现

　　(一)症状

　　心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为:

　　1.部位主要在胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下领部。

　　2.性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。有些患者仅觉胸闷不适而非胸痛。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。

　　3.诱因发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。

　　4.持续时间疼痛出现后常逐步加重，达到一定程度后持续一段时间，然后逐渐消失，心绞痛一般持续数分钟至十余分钟，多为3一5分钟，很少超过半小时。

　　5.缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解;舌下含用硝酸甘油等硝酸醋类药物也能在几分钟内使之缓解。

　　(二)体征

　　平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

四、心绞痛的预防

　　由于冠心病是造成心绞痛的主要原因，是造成人类死亡的最重要的疾病之一，而临床上尚缺乏根治性措施，因此对冠心病的积极预防有着十分重要的意义。冠心病的预防包括一级预防和二级预防两个方面。一级预防是指对尚未患上冠心病的人群采取措施控制或减少冠心病的危险因素，以防患病，减少发病率。二级预防是指已患上冠心病的患者采取药物或非药物措施，以防止病情复发或防止病情加重。

　　(一)一级预防措施

　　1、健康教育：对整个人群进行健康知识教育，提高公民的自我保健意识，避免或改变不良生活习惯，如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等，从而减少冠心病的发生。

　　2、控制高危因素：针对冠心病的高危人群，如高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及有家族史等情况，给予积极处理。当然，在这些危险因素中有些是可以控制的，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、少活动的生活方式等;而有些是无法改变的，如冠心病家族史、年龄、性别等。处理方法包括选用适当药物持续控制血压、纠正血脂代谢异常、戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等。

　　(二)二级预防

　　采用已经验证过有效的药物，预防冠心病的复发和病情加重。目前已肯定有预防作用的药物有：

　　1、抗血小板药：阿司匹林已被证实可减少心肌梗死的发生和再梗死率，急性心肌梗死后应用阿司匹林可使再梗死率下降大约25%;如有阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷。

　　2、β受体阻滞药：只要无禁忌证，冠心病患者均应使用β受体阻滞药，尤其在发生急性冠状动脉事件后;有资料表明，急性心肌梗死后患者应用β受体阻滞药，可使病死率和再梗死率降低20%～25%。可采用的药物有美托洛尔、普奈洛尔、噻吗洛尔等。

　　3、他汀类降脂药：研究结果显示出冠心病患者的长期调脂治疗，不但使总病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脉介入治疗或CABC的患者数量减少。这得益于他汀类药物降脂作用以外的改善内皮功能、抗炎作用、影响平滑肌细胞增殖以及干扰血小板聚集、凝血、纤溶过程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。

　　4、ACEI：多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者。已有许多临床试验结果证实ACEI降低急性心肌梗死后的病死率。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利和福辛普利等。