先天性尿道狭窄是否肾积水 尿道狭窄是怎么回事

一、尿道狭窄的简介

是泌尿外科的常见病，多见于男性。尿道狭窄可分先天性和后天性两大类。病因有三类：

①先天性尿道狭窄，是由于尿道发育障碍所致的先天畸形，如先天性尿道外口狭窄、尿道瓣膜、精阜肥大，尿道管腔先天性缩窄等;

②炎症性尿道狭窄，是尿道炎症的后遗症，特异性尿道感染和非特异性尿道感染均可引起;

③外伤性尿道狭窄，多因尿道损伤严重或初期处理不当，瘢痕挛缩所造成，实际上是尿道外伤的后期并发症。

任何部位的尿道外伤，无论致伤原因或损伤程度如何，在外伤愈合过程中，均有产生瘢痕而发生尿道狭窄的可能性，但如损伤程度轻，早期处理得当，伤后无感染，则愈合后局部瘢痕组织少，不会影响排尿。反之，如果处理不当，即使是轻度损伤，也有可能发生尿道狭窄导致排尿排精困难。

二、先天性尿道狭窄是否肾积水及症状

尿道狭窄可分为痉挛性和器质性;后者包括先天性和后天性两型。

一、痉挛性尿道狭窄这是一种暂时现象，是由于尿道外括约肌的收缩所引起。

诱发原因可为尿道炎、尿道结石，尿道内器械的应用或性欲异常等。有时亦可为会阴、直肠和盆腔内的病变反射性刺激，或完全由于精神因素所引起。尿道痉挛在膜部发生，故与球部和膜部器质性的狭窄难以区别。当一钝头器械在尿道内遇到阻挡时(如导尿管、膀胱镜)可连续施以轻巧的压力。如尿道狭窄为痉挛性的，尿道常突然放松而使器械通过。在麻醉下，痉挛性狭窄可完全松弛而不产生梗阻。膀胱尿道造影术对诊断颇有帮助。痉挛性狭窄应用综合治疗，包括解除诱因、热水坐浴、镇静止痛剂和抗痉挛剂等。膀胱过度充盈时可用针灸治疗。必要时，用导尿术。

二、器质性狭窄在临床上较痉挛性多见。

1.先天性狭窄常见于尿道外口有狭窄，常伴有包皮过长或包茎。尿道上裂或下裂的尿道外口也常较正常为狭窄。前尿道瓣膜常为间隔瓣膜而形成双腔前尿道畸形，而后尿道瓣膜常中央有一小孔，排尿滴沥。尿道腔狭窄多见于球部和膜部交界处和舟状窝的后端。

2.后天性狭窄按原因可分成创伤性狭窄和炎症性狭窄。创伤是产生尿道狭窄最常见的原因。常见于会阴骑跨伤，骨盆骨折致膜部尿道损伤和器械操作所引起的尿道腔内损伤。当尿道受到较重的创伤累及粘膜下层和壁层时，尿道肌层及其周围筋膜有充血、水肿和出血等变化。在修复过程中，受伤组织形成纤维性变。当瘢痕收缩时，尿道腔多狭窄，故尿道狭窄多在伤后数月出现。一般来说，纵行的创伤较少形成疤痕狭窄。炎症性狭窄见于淋病、尿道结核或非特异性尿道炎。急性尿道炎时，粘膜下层与腺体周围组织受到炎症浸润。在慢性期间，炎症逐渐吸收，形成纤维性变而引起尿道狭窄。故炎症性狭窄多在急性尿道炎1年或数年后发生。由炎症引起的尿道狭窄比创伤所致者范围较广泛，瘢痕组织更多，治疗困难。留置导尿管，尿道内异物、结石，憩室均可诱发尿道感染，包茎继发的包皮阴茎头炎时致尿道外口狭窄，常延误治疗，炎症可向后蔓延，产生前尿道长段狭窄，无论创伤还是炎症性尿道狭窄，在狭窄近端尿道由于积水而扩张，尿液感染而使纤维化严重，可加重尿道狭窄的程度和范围。尿道狭窄时尿道管狭小，但少数病人仍能顺利通过导尿管或尿道探杆，但由于周围疤痕的压迫，排尿困难，有人称之为“弹性尿道狭窄”。

尿道狭窄的症状可因其程度、范围和发展过程而有不同，主要的症状是排尿困难。初起排尿费力，排尿时间延长，尿液分叉。后逐渐尿线变细，射程变短甚至呈滴沥状。当逼尿肌收缩而不能克服尿道阻力时，残余尿增多甚至充溢性尿失禁或尿潴留。尿道狭窄时常伴慢性尿道炎。此时尿道外口常有少量脓性分泌物，多在早晨发现，尿道口被1、2滴分泌物所封闭，称为“晨滴”。狭窄近端之尿道扩张，易因尿液滞留并发感染而致反复尿路感染、尿道周围脓肿、尿道瘘、前列腺炎和附睾发。继而因梗阻而引起肾盂输尿管积水以及反复发作的尿路感染最后导致肾功能减退甚至出现尿毒症。

三、先天性尿道狭窄的检查

　　1、体格检查

　　(1)直肠指诊： 对确定尿道狭窄的部位、程度及是否合并直肠损伤等方面可提供重要线索，是一项重要的检查。后尿道断裂时前列腺向上移位，有浮动感;如前列腺位置仍较固定，多提示尿道未完全断裂。但有时因为骨盆骨折引起的盆腔血肿常常干扰较小前列腺的触诊，尤其在较年轻的男性患者，触诊时常触及血肿，而前列腺触诊不清。此外，直肠指诊是直肠损伤重要的筛查手段。检查时手指应沿直肠壁环形触诊一周以发现损伤部位;如指套染血或有血性尿液溢出时，说明直肠有损伤或有尿道、直肠贯通可能。

　　(2) 诊断性导尿：仍有争议，因它可使部分性裂伤成为完全断裂、加重出血，并易造成血肿继发感染。但目前临床仍有使用，因为对于部分性裂伤的患者若一次试插成功则可免于手术。应用诊断性导尿应注意以下几点：①严格无菌条件下选用较软的导尿管轻柔缓慢的插入;②一旦导尿成功，应固定好导尿管并留置，切勿轻率拔出;③如导尿失败，不可反复试插;④如尿道完全断裂，不宜使用。

　　(3)检查目的：明确狭窄程度、长度、部位、是否存在假道和瘘道。

　　1)观察阴囊会阴皮肤有无炎症、肿胀、瘘口;有无外伤及手术瘢痕，尿道狭窄的部位及程度，有无其它系统损伤的后遗症。

　　2)沿尿道走行(前尿道)是否可触及硬的索条，了解瘢痕、狭窄及长度，患者本人有时可清楚指出排尿受阻部位;检查会阴部有无瘘道存在;肛门直肠指诊了解前列腺及后尿道情况，包括肛门括约肌张力、球海绵体肌反射、会阴浅感觉是否正常。

　　3)尿道金属探条或诱导探条检查：可确定尿道狭窄的部位和程度。用金属探条原则应用16~18F钝头以避免造成假道。

　　2、辅助检查

　　血尿常规、肝肾功能、电解质。ECG、胸透、泌尿科B超、膀胱尿道造影，KUB+IVU，内腔镜检查。

　　1)KUB+IVU：可显示骨盆骨折情况;显示上尿路有无梗阻;可同时进行排泄性膀胱尿道造影。

　　2)B超：观察有无上尿路积水、膀胱有无残余尿，经直肠B超可显示后尿道狭窄部位、长度及周围瘢痕情况。

　　3)膀胱尿道造影：确定尿道狭窄部位、长度及程度分两种：

　　(1)排泄性膀胱尿道造影：常在静脉尿路造影时同时进行。

　　(2)逆行膀胱尿道造影：对于严重的尿道狭窄或尿道完全梗阻，可采用经尿道和经膀胱造瘘管同时注药的方法显示狭窄段。

　　4)内腔镜检查：膀胱尿道镜或用输尿管镜检查，明确狭窄程度和长度，轻度狭窄可同时直视下进行尿道扩张。对于不能明确狭窄段长度的病变，可同时经膀胱造瘘口用硬镜或软镜检查，摄片或透视了解狭窄长度及断端错位情况。

　　细菌培养加药敏：尿道狭窄病人进行尿细菌培养加药物敏感实验

四、先天性尿道狭窄的医治

　　一、非手术治疗

　　1、非手术治疗主要依赖于尿道扩张，即使手术治疗后的病例也应定期扩张，预防再次狭窄。尿道扩张不宜在尿道有急性炎症时进行，并应在良好麻醉和严格无菌条件下进行。扩张忌用暴力。必要时以一手指在直肠内引导以防穿入假道甚至直肠内。扩张必须逐渐从小号探杆依次递增大一号探杆，切忌急躁。过快的扩张易导致尿道管壁的裂伤，继之疤痕形成而加重狭窄。一般男性扩张到F24为宜。每次尿道扩张后，尿道充血、水肿。约经2～3日才告消退，故不宜在4日内连续扩张。二次间隔时间一般从1周左右开始，逐渐延长。

　　2、经尿道注入尿道灌注液可以预防尿道狭窄再发生。起到软扩张的效果。音频和碘离子透入等理疗方法可以加速疤痕软化，巩固扩张的效果。

　　二、手术治疗

　　非手术治疗失败的尿道狭窄患者可选用合适的手术治疗。手术治疗方法很多，如何选择尚依赖于医生的经验，患者狭窄的情况和所具有的医疗条件。

　　1.尿道外口切开术适用于尿道外口狭窄病例。多见于包皮龟头炎、部分阴茎截除术后或尿道下裂修补术后的患者，可于尿道外口的腹侧纵行切开，以形成一轻度的尿道下裂，切开的两侧尿道粘膜与阴茎头部的皮肤缝合以止血。

　　2.尿道内切开术如尿道狭窄长度甚短，甚至是一膜状狭窄，可在尿道镜直视下用特制冷刀切开狭窄环。切开术可在插入一细输尿管导管作为引导下进行。必要时可再用电刀切除多余的疤痕组织。如狭窄的后尿道完全闭塞，但长度不长则可切开膀胱，以一手指在膀胱内作引导，用电切镜或尿道探杆凿通。然后置入电切镜，切除疤痕，形成一通道。然后长期留置导尿管(20天或更久)，以待愈合。也有人主张术后留置几根细硅胶管于尿道内3个月，病人排尿时尿液从硅胶管之间隙解出，同时起一水扩张的作用，得到较好的结果。多发性长段的尿道狭窄如能置入Otis内切开刀，则作内切开。切开的深度是可以控制的。

　　3.尿道狭窄段切除重吻合术无法作内切开的病例，应选择合适的切口，在良好的暴露下，切除狭窄段尿道及其周围疤痕组织，严格止血，在无张力的情况下用可吸收缝线作尿道两断端的外翻缝合术。创面应彻底引流，术后保留导管2～3周左右。保留导尿管必须选用刺激较小的硅胶导尿管，后尿道狭窄可选择经腹部耻骨上切口，必要时可切除部分耻骨联合部以达到良好的显露。球膜部尿道可选用经会阴弧形或直切口。手术时应尽量减少对周围正常组织的损伤，以免术后形成更多的疤痕和阳痿。为了减少吻合口的张力，可游离远侧尿道，甚至直达冠状沟处。但近侧尿道不宜游离过长。后尿道狭窄切除吻合困难可用长直针在经腹会阴创口中进行吻合，也可把远端尿道断端用一肠线固定在导尿管上，拖入膀胱，使两端断对合，并固定导尿管作支架以达到对合的目的。

　　4.狭窄段尿道切开术适用于阴茎段尿道狭窄或较长难以一期修复的尿道狭窄。切开狭窄段尿道或切除狭窄段尿道并另作远侧和近侧尿道断端的造口术以形成一尿道下裂。3个月后按照尿道下裂进行修复。阴茎段尿道狭窄如作一期切除重吻合常可发生尿道皮肤瘘。难修复的后尿道狭窄也可经会阴凿通后利用一会阴或阴囊的皮肤瓣拖入通道缝合于膀胱颈部，形成一会阴形的尿道下裂，以后再二期修复。

　　5.尿道成形术缺损的尿道可用自身膀胱粘膜、带蒂膀胱瓣。带蒂皮瓣/或中厚层皮片成形修复。

　　6.尿流改道术一般尿道狭窄手术均需同时作膀胱造口术以引流尿液，使手术获得成功。手术失败病人可维持膀胱造口，以待再次手术或作为永久性的处理。

　　尿道狭窄手术是一种较困难的手术。术前必须充分准备，手术方案必须确切设计，必须定期扩张随防才能达到良好疗效。术后再发生狭窄、尿瘘形成、阳瘦、尿失禁等是较常见的并发症。