心源性休克还能活多久 心源性休克的症状

一、心源性休克的病因病理

　　1.心源性休克

其中大部分是老年心肌梗死患者(80.64%)。这与老年病人心肌缺血损害较重及心肌退行性变有关。

　　2.其他病因

急性重症心肌炎可引起急性心衰或心源性休克，多见于儿童及青年，老年人则较少见。扩张性(充血性)心肌病和心瓣膜病人通常引起慢性充血性心衰。若这些病人出现急性并发症，如快速心律失常或肺栓塞，则心排量可急剧下降而导致心源性休克老年人心脏对心率的突然变化适应力较差，特别是当心室率明显增快时，心室舒张期充盈量减少，心搏量及心脏系数明显下降，由此引起全身组织及器官的灌注不足，故心房颤动、心房扑动、室性心动过速等快速心律失常是老年心脏病患者发生心源性休克的常见诱因。心脏手术如瓣膜置换、冠脉旁路手术的适应证已扩大到老年病人但与青年相比，老年患者手术期并发症及死亡率较高。低排量综合征是术后主要并发症之一是心源性休克常见原因。

二、心源性休克还能活多久及症状

　　1、心源性休克主要表现为组织低灌注。低血压通常定义为收缩压低于90mmHg或比基础收缩压降低30mmHg以上。早期可表现为烦躁不安、焦虑、面色及皮肤苍白、出冷汗、肢体湿冷、心慌、心悸、胸闷、呼吸困难、尿量减少等。随着病情的发展，休克的程度将逐渐加重。除上述表现外，还可有意识模糊、发绀、脉搏细速、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、尿量进一步减少等。休克晚期可出现弥散性血管内凝血和多器官功能衰竭。前者引起出血，可有皮肤、黏膜和内脏出血，消化道出血和血尿较常见。还可发生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、脑功能障碍和急性肝衰竭等。

　　2、体检时应注重对低灌注的识别、血容量的状况和引起休克的继发因素。发生休克前，常伴有机械性损伤并发症的表现。如由于腱索、乳头肌断裂或室间隔穿孔可致全收缩期杂音。心室破裂的患者可发生心脏压塞，通常表现为致命的电机械分离，突然心率减慢，或心动过缓或高度房室传导阻滞，甚至血压为零。心肌炎的患者可以出现心包或胸膜心包摩擦音。

　　3、右心室梗死所致的血压下降，临床上主要表现为右心衰竭，如肺淤血不明显，有动脉压下降，心前区收缩期杂音，颈静脉充盈等。右心室梗死的临床表现可被心源性休克所掩盖。伴随休克的急性心肌炎也表现为低灌注，如果心肌炎已经持续几天到数周，体液潴留的表现可能会比较突出。当难治性心力衰竭伴随低血压和全身低灌注时，其临床表现很难与急性心源性休克相鉴别。

三、心源性休克的辅助检查

　　(一)心电图

在由急性心肌梗死所致的心源性休克中最常见的心电图表现是ST段抬高，但也有不伴ST段抬高的心源性休克。约25%的患者可能表现为ST段压低或非特异性ST段改变。心电图还可发现陈旧性心肌梗死和心律失常。心电图右心前导联的改变提示患者有右心室梗死的可能。急性心肌炎的心电图异常表现比较广泛，常见快速性心律失常，尤其是窦性心动过速或房颤，有些患者有新发的室内传导障碍。心源性休克可使终末期心力衰竭变得更严重，心电图可能表现为广泛的陈旧性心肌梗死、室间传导障碍或束支传导阻滞。

　　(二)超声心动图

超声心动图检查对于心源性休克患者的诊断极有价值。可用于诊断乳头肌断裂或室间隔缺损等机械性并发症。超声心动图还可评估整个左心室功能，包括非梗死区的代偿性高动力状态。可判断由广泛心肌梗死引起的心源性休克患者是否存在严重的局部室壁活动异常。严重弥漫性低动力状态提示休克的原因可能是心肌病。患者的短期和长期病死率与超声心动图所显示的初始左室心功能、二尖瓣反流的量有关。对怀疑有游离壁破裂的患者，超声心动图可证实是否存在心包积液。新近的研究证明多普勒超声心动图能准确地测出心源性休克患者的肺动脉收缩压和楔压，当二尖瓣减速时间≤140毫秒时，高度提示肺动脉嵌顿压≥20mmHg，在无肺动脉导管的情况下，可以用超声心动图来进行临床评估。超声心动图是极重要的检查手段，操作必须快速进行，尤其是对于以急性心脏缺血起病的患者。

　　(三)胸片

常规的胸片检查可以明确心脏大小、肺血管及肺组织病理的情况，并可粗略提供主动脉的状况。[1]

四、心源性休克的监测

(一)血压监测

是心源性休克时最重要、最基本的监测手段，包括无创的和有创的方法。严重休克和血压不稳定的患者作动脉穿刺插管直接测量动脉压更为有效和安全。既往有高血压的患者，血压下降20%以上或较原来收缩压下降30mmHg以上，应考虑存在低血压。低于90mmHg的收缩压对于60岁以上、合并各种隐匿肾病患者是危险的。这类患者的肾脏对缺血缺氧耐受性差，应尽快将其收缩压维持在100mmHg以上。在测量血压的同时还应密切观察患者的全身情况，如脉搏、神志、四肢皮肤颜色和温度、尿量等，以作全面的分析和判断。

(二)中心静脉压测定

中心静脉压反映的是右心室的前负荷，常作为简单、实用的容量指标。测定中心静脉压，有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克。但影响中心静脉压的因素较多，如血管收缩剂和扩张剂的应用，肺部疾患、心脏疾病以及零点水平的不准确等。近几年，许多学者对中心静脉压绝对数值本身的临床意义提出了异议。但是动态监测中心静脉压的变化对处理各类休克，决定输液的种类和量、是否用强心药或利尿药，有一定的指导意义。对心源性休克患者，适当维持较高的中心静脉压水平，保证足够的右心室前负荷，对增加左心室排量有一定帮助。

(三)肺动脉漂浮导管监测

肺动脉漂浮导管能提供有价值的血流动力学信息，包括PAWP、肺动脉压、热稀释法心排血量、中心静脉压等，还可以测量混合静脉血氧饱和度，这些参数有助于指导治疗。肺动脉嵌顿压反映左心房平均压，与左心室舒张末压密切相关。在无肺血管疾病或二尖瓣病变时，测定肺动脉嵌顿压，有助于了解左心室功能，是估计血容量和监护输液速度、防止发生肺水肿、指导治疗的一个很好的指标。肺动脉嵌顿压、心排血量等指标可以鉴别心源性休克是否合并绝对循环血容量不足。在低血容量性休克和右心室梗死可显示低的左心室充盈压，在严重二尖瓣关闭不全者可见有巨大的V波，在室间隔缺损患者可见有氧饱和度阶差。

(四)尿量监测

留置导尿管连续观察尿量，要求每小时尿量多于30ml。若不到此数，提示肾血流不足。除了每小时尿量，还应监测尿比重、尿尿素氮、尿肌酐含量等。尿尿素氮和尿肌酐含量下降，表明患者肾功能开始受损。

(五)微循环情况

休克时由于皮肤血管收缩，故皮温常较低，皮肤血管收缩不能散热，故肛温常增高。如两者温差在1~3℃之间，则表示休克严重(正常在0.5℃左右)。当周围末梢血的血细胞比容高出中心静脉血细胞比容的3%时，则表示有显著的周围血管收缩。这种差别变化的幅度常表示微循环灌注恶化或好转的程度。眼底检查可见小动脉痉挛与小静脉扩张，严重时可有视网膜水肿。在指甲上加压后放松时可见毛细血管内血液充盈的时间延长。