肾癌术怎么检测 肾癌怎么治

一、肾癌的病因

　　肾癌的发病原因不明。可能的原因有：

　　1.吸烟：大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。

　　2.肥胖和高血压，高体重系数(BMI)和高血压是与男性肾癌发病危险性升高相关的两个独立因素。

　　3.职业：有报道长期接触金属镉、铅的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。

　　4.放射：长期暴露于某种弱放射源中可能增加患肾癌的风险。

　　5.遗传：已明确的遗传性肾癌包括：①VHL(视网膜和中枢神经血管母细胞瘤病)综合征;②遗传性乳头状肾癌;③遗传性平滑肌瘤病肾癌;④BHD综合征(一种显性遗传综合征)。

　　6.饮食因素： 调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。可能增加肾癌危险性的食品及药物：咖啡、女性激素(雌激素)、解热镇痛药尤其是含非那西丁的药物、利尿剂及红藤草又名“千根”等。

　　7.在进行长期维持性血液透析的患者, 发现肾癌的病例有增多的现象。因此透析超过 3 年者应每年 B 超检查肾脏。有报告糖尿病患者更容易发生肾癌。肾癌患者中 14% 患有糖尿病 , 是正常人群患糖尿病的 5 倍。

二、肾癌的症状

　　一）多发人群

　　有遗传性肾癌家族史者;中年以上的吸烟、酗酒、患高血压的“胖”男人。

　　二）疾病症状

　　多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，其实大多数病人就诊时三联征俱全者仅占10%左右，很少有可能治愈。所以全面了解肾癌的一些常见的临床表现显得非常必要。

　　1、无明显症状：目前，临床上40%以上的肾癌是因健康体检或其他原因检查而偶然发现的，无明显症状或体征，且其发现率逐年升高，大部分为早期病变，预后良好。定期体检很重要。

　　2、典型局部症状：血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”，在临床出现率已<15%，常预示病变已至晚期。多数病人只出现“三联征”中的一个或二个症状。

　　1）血尿：约40%的肾癌病人出现血尿，可为肉眼血尿，也可为镜下血尿。大量血尿有血块形成时可出现肾绞痛、排尿痛、排尿困难，甚至尿潴留。

　　2）肿块：肾脏位于腹膜后，位置深，腹部触诊时摸不到，只有当肿瘤较大或位于肾下极才可触及到肿块，约10%～40%患者可扪及腹部肿块，有时可为唯一的症状。

　　3）疼痛：腰痛是因肿瘤长大后肾包膜张力增加或侵犯周围组织而发生，表现为持续性钝痛。肿瘤出血致肾被膜下血肿也可出现钝痛或隐痛。肿瘤侵犯临近组织器官如腰大肌或神经可引起持续而严重的腰背部疼痛。疼痛发生率为20%～40%。有相关表现应及时就诊，以免耽误病情。

　　3、全身表现：10%～40%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等。约2%～3%的病例出现精索静脉曲张或腹壁静脉扩张。

　　4、转移症状：约10%病人以转移症状就诊。初诊病例中30%已有转移，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。肾癌的临床表现千变万化，有了上述症状，及时咨询专业医生，进行必要的相关检查。不能想当然，更不能抱着侥幸的心理。

三、肾癌的检测

　　肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则需病理学检查。

　　1.必须包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。

　　2.必须包括的影像学检查项目 腹部B超或彩色多普勒超声，胸部CT、腹部CT平扫和 增强扫描(碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部CT是术前进行临床分期的主要依据。

　　3.可选择的影像学检查项目

　　(1)腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助;

　　(2)核素肾血流图或IVU检查指证：未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者;

　　(3)核素骨显像检查指证：①有相应骨症状;②碱性磷酸酶高;③临床分期≥Ⅲ期的患者;

　　(4)胸部CT扫描检查指证：①胸部X线片有可疑结节;②临床分期≥Ⅲ期的患者;

　　(5)头部MRI、CT扫描检查指证：有头痛或相应神经系统症状患者;

　　(6)腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者。

　　4.有条件地区及患者选择的影像学检查项目:具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断;正电子发射断层扫描(positron emission tomography，PET)或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。

　　辅助检查

　　肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则需病理学检查。

　　1.必须包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。

　　2.必须包括的影像学检查项目 腹部B超或彩色多普勒超声，胸部CT、腹部CT平扫和 增强扫描(碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部CT是术前进行临床分期的主要依据。

　　3.可选择的影像学检查项目

　　(1)腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助;

　　(2)核素肾血流图或IVU检查指证：未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者;

　　(3)核素骨显像检查指证：①有相应骨症状;②碱性磷酸酶高;③临床分期≥Ⅲ期的患者;

　　(4)胸部CT扫描检查指证：①胸部X线片有可疑结节;②临床分期≥Ⅲ期的患者;

　　(5)头部MRI、CT扫描检查指证：有头痛或相应神经系统症状患者;

　　(6)腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者。

　　4.有条件地区及患者选择的影像学检查项目:具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断;正电子发射断层扫描(positron emission tomography，PET)或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。

四、肾癌的医治

　　一)局限性肾癌的治疗

　　外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋巴结清扫。

　　⒈根治性肾切除手术 (radical nephrectomy，RN)：是公认可能治愈肾癌的方法。近些年来，对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了变化，特别是在手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、保留肾单位手术)已经达成共识，治疗方式也不再是单一的开放性手术。可经开放性手术或腹腔镜手术进行。根治性肾切除术的死亡率约为2%，局部复发率1%~2%。不推荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞。

　　⒉保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS) ：推荐按各种适应证选择NSS，其疗效同根治性肾切除术。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~1.0cm，EAU的《肾细胞癌诊治指南》中认为只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%，而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%。NSS的死亡率为2%。

　　⒊腹腔镜手术：手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当。腹腔镜手术也有一定的死亡率。

　　⒋微创治疗：射频消融(radio-frequency ablation，RFA)、冷冻消融(cryoablation)、高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound，HIFU)可以用于不适合手术、肿瘤较小的肾癌患者的治疗，远期疗效尚不能确定，应严格按适应证慎重选择。

　　⒌肾动脉栓塞：对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益。肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗死等并发症。不推荐局限性肾癌手术前常规应用肾动脉栓塞。

　　⒍术后辅助治疗：局限性肾癌手术治疗后尚无可推荐的辅助治疗方案。pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移，手术后辅助的放、化疗不能降低复发率和转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。有待探索有效的辅助治疗方案。

　　局部进展性肾癌的治疗

　　⒈区域或扩大淋巴结清扫术：早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义 ，区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益，不推荐常规进行。

　　⒉ 肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科治疗：多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾或/和腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。

　　3.术后辅助治疗：局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。

　　二）转移性肾癌(临床分期Ⅳ期)的治疗

　　转移性肾癌(metastatic renal cell carcinoma, mRCC)应采用以内科治疗为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。

　　⒈ 手术治疗

　　⑴肾原发病灶的手术治疗：对体能状态良好、低危险因素的患者应首选外科手术。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。

　　⑵转移灶的手术治疗：对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。

　　⒉ 内科治疗：大量临床研究证实，中、高剂量IFN-α对低、中危转移性肾透明细胞癌患者有效。2006年起NCCN、EAU将分子靶向治疗药物(索拉菲尼，舒尼替尼，贝伐单抗联合干扰素-α等)作为转移性肾癌的一、二线治疗用药。

　　⒊放疗：对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。

　　4、特殊部位转移的处理原则：

　　(1)肾癌骨转移的治疗原则：临床研究结果显示，肾癌骨转移多伴有内脏转移，预后差，宜应采用以内科为主的综合治疗，骨转移最有效的治疗是手术切除转移灶。

　　(2)肾癌脑转移的治疗原则：肾癌脑转移患者的治疗应采用以内科治疗为主的综合治疗，但对伴有脑水肿症状的患者应加用皮质激素;脑转移伴有其他部位转移的患者，激素和脑部放疗是治疗的重要手段。