动静脉瘘怎么检测 动静脉瘘怎么治

一、动静脉瘘的症状

　　急性后天性动静脉瘘可在受伤后立即出现，或者是在动静脉交通外填塞血块溶解后出现，在损伤局部有血肿，绝大多数有震颤和杂音。

　　慢性动静脉瘘病人的患肢肿胀、麻木、疼痛、乏力。在搏动性肿块局部有嗡嗡声。心力衰竭者可有胸闷、心悸、气急。常见体征有：

　　1.瘘区有杂音和震颤

　　不管动静脉瘘口径大小，在动静脉瘘部位都可以听到典型、粗糙而持续的隆隆声，称为“机器样”杂音。杂音在心脏收缩期增强，并沿着主干血管近侧和远端传导。这种杂音和假性动脉瘤引起微弱的舒张期杂音以及动脉狭窄引起的收缩期杂音鉴别。

　　2.脉率加快

　　这是由于静脉回心血量增加引起的Bainbridge反射或由于平均动脉压下降导致心脏工作量增加的结果。

　　3.心脏扩大和心力衰竭

　　由于大量血液经瘘孔迅速地流入静脉，静脉压增高，心脏的回流血量增加，引起心脏扩大。心脏进行性扩大可导致心力衰竭。心脏扩大和心力衰竭的程度与瘘口的大小，部位以及存在的时间长短有密切关系。越近心脏的瘘，如主动脉弓直接分支(颈动脉、无名动脉、锁骨下动脉)与伴行静脉形成的动静脉瘘，出现心力衰竭较早且严重。

　　4.局部升温

　　受累肢体在动静脉瘘部位表面皮温升高，高流速，动静脉瘘较远的部位皮温可能正常或低于正常。

二、动静脉瘘的检测

　　急性后天性动静脉瘘可在受伤后立即出现，或者是在动静脉交通外填塞血块溶解后出现，在损伤局部有血肿，绝大多数有震颤和杂音。

　　1.彩色多普勒超声

对于表浅部位的动静脉瘘，超声可以非常准确的发现动静脉瘘的部位、瘘口的大小，流速，对于定性诊断非常有帮助。

　　2.动脉造影

　　可以明确瘘口的部位，大小以及附近血管扩大和侧支循环情况。但动脉造影是有创检查，不做首选。

　　3 .CTA或MRA

　　CT动脉造影可明确动静脉瘘的部位及范围，但瘘口不容易确定。磁共振血管造影与CT动脉造影类似，但无需造影剂，无放射性。

　　4.心脏排出量测定

　　超声心动图以及指示剂稀释法,可以测定心脏排出量，了解心脏功能。

　　5.其他检查

　　包括静脉血氧的测定、静脉压测定等。

三、动静脉瘘的注意事项

　　1.假性动脉瘤

　　血液透析内瘘假性动脉瘤由于逐渐增大的特性，常需外科干预。外科手术治疗是假性动脉瘤最主要的方法，可采用修补、切除假性动脉瘤重建新瘘、结扎等术式，但需要注意术中血栓脱落导致肺栓塞的危险。假性动脉瘤大多有附壁血栓形成，术中谨慎操作、轻柔取栓，血液倒流等可减少肺栓塞的发生。笔者曾报道外科治疗血液透析内瘘假性动脉瘤20例，上肢假性动脉瘤16例，下肢人工血管袢形成假性动脉瘤4例，均通过手术修补或置换完成治疗。其中2例人工血管同心均匀扩张，形似真性动脉瘤，未见破裂口存在。查阅文献未见这种情况的命名，应当称之为真性动脉瘤抑或假性动脉瘤，值得讨论。

　　早期穿刺导致假性动脉瘤在超声引导下压迫常可奏效，需要短期停止抗凝和实行无肝素透析，无需外科手术干预。最近介入治疗已经用于假性动脉瘤的治疗。Najibi等报告用覆膜支架(wallgraft)隔绝动静脉瘘的假性动脉瘤10例。即时透析处理可采用同期临时静脉插管透析，如果修补人工血管袢，则无需同期临时静脉插管，可直接用未修补段穿刺行血液透析。

　　2.术后心衰

　　动静脉瘘是一组低阻力侧支循环系统，动静脉瘘可引起维持性血液透析患者高输出性心力衰竭。贫血、水电解质紊乱、酸碱失衡、心肌营养障碍、高血压以及动静脉瘘手术后血流动力学的改变与心衰有关，动静脉瘘引起或加重心力衰竭的机制主要与吻合口的大小、血流量及继发性血容量增加有关。

　　心力衰竭的药物治疗方针已衍变为症状控制与预防相结合，外科处理动静脉瘘回流过多导致心力衰竭时，首先要减少血液过多回流入心的问题，可采用以下方法：外部压迫动静脉瘘，直接减少或阻断回流入心的血液，缺点是容易导致血液透析通路血栓形成。应用带戒技术缩窄吻合口或其近心端通路，限制回心血量。如果曲张或者侧枝广泛沟通，建议自吻合口处结扎动静脉瘘，则心衰症状往往得到改善。

　　3.血栓形成

　　血栓形成是内瘘失败的主要因素，早期血栓形成多发生在术后短时期，主要原因是吻合口的扭曲、成角、包扎压迫，以及血压过低、脱水过度或高凝状态等因素。术后严密观测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免血栓形成因素。溶栓或行切开取栓有效，建立新的内瘘是另一种选择。

四、动静脉瘘的医治

　　1.急性动静脉瘘手术治疗

　　病人一般情况许可，就进行早期手术。伤口进行彻底清创，游离受伤动静脉近、远端，并用塑料带控制。动脉可根据受伤情况不同，进行瘘口修补术或切除瘘后将动脉两端吻合或采用自体大隐静脉移植。静脉也需进行修复，重建血流，这样可减少肢体水肿。

　　2.慢性动静脉瘘手术治疗

　　(1)动静脉瘘结扎闭合术 是一种古老的手术方法。非主干血管采用闭合性手术是一种安全具有一定疗效的方法。但主干血管进行闭合性手术可产生远端肢体，特别是下肢血供不全和慢性营养障碍，出现间歇性跛行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水肿、溃疡和肌肉萎缩等症状，所以不宜采用。手术方式包括瘘的近端动脉结扎术、四头结扎术、闭塞性瘤内缝合术等。

　　(2)动静脉瘘切除 近年来，对后天性动静脉瘘，都主要进行瘘切除和动静脉重建术：经静脉切开瘘口修补术;瘘切除，动脉和静脉口侧面缝合修补术;瘘切除，动脉对端吻合术;瘘切除，血管移植术：如动脉缺损范围较长，则可采用自体静脉+人造血管移植术。

　　(3)瘘旷置动脉人造血管移植术 有些病变位于不易暴露的解剖部位，或与邻近血管、神经紧密粘连，不可能将动静脉瘘切除，可将瘘的动脉近远端结扎、切断，同时在离开病变动脉之近远端作血管移植术，以保持肢体远端的血供。

　　(4)动脉内栓塞 介入下动脉穿刺造影，插管至动静脉瘘部位，将所见瘘口栓塞。如为主干动脉的动静脉瘘尚可应用覆膜支架封闭瘘口。此法系微创治疗，痛苦小，创伤小。