关于心绞痛的药物治疗 心绞痛病因详细解析

一、心绞痛的药物治疗

　　(1)心绞痛发作时的药物治疗：心绞痛发作时立刻就地休息，一般在停止活动后症状即可消除。休息后仍继续疼痛时，可使用作用快的硝酸酯类制剂。应用最广泛的是硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯(消心痛)、亚硝酸异戊酯等，虽然这些药物的作用开始时间和持续时司有所不同。但其药理作用相同。

　　1)硝酸甘油：硝酸甘油因“首过效应”口服生物利用度极低，舌下含服可迅速被口腔黏膜吸收，仍是治疗心绞痛发作及预防心绞痛的首选药物。硝酸甘油在心绞痛发作时，可立即含用。老年人根据年龄不同，可用0.3～0.6mg，舌下含化，使其迅速为唾液所溶解而吸收，1～3min起效，4～5min血药浓度达峰值，血浆半衰期2～8min，有效作用时间10～80min。一般对90%左右的患者都能有不同程度的疗效。如果5min后仍无效时可重复用，因人而异增加剂量，老年人一般不超过四五次。服硝酸甘油无效时应考虑非冠心病患者或亚重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，未溶解者应嚼碎后继续含化。严重或乏复发作者，可静脉滴注硝酸甘油，常用剂量10～60μg/min，初始剂量为5～10μg/min一长期反复应用可由于产生耐药性而药力减低，停用7～10d后再继续应用。副作用偶尔可发生直立性低血压，老年人多见，出现头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等。老年人第一次用药时，以平卧为宜。

　　2)二硝酸异山梨醇酯：每次口服或舌下含5mg，舌下含化2～5min见效，口服后数分钟发生作用，可持续2～3h。

　　3)亚硝酸异戊酯：是一种能气化的液体，每安瓿含0.12～0.2ml。心绞痛时立即用手帕包裹打碎于鼻部吸收，约10～15s即发生作用，持续数分钟。

　　4)严重和持续胸痛或用药物效果不佳者，可予吗啡3～5mg静脉注射，必要时5～10min后重复注射，总量不超过10mg。应给予吸氧，按梗死前心绞痛或濒临心肌梗死处理。

　　5)变异型心绞痛发作时，可嚼碎含服硝苯地平5～15 mg，应注意血压下降的不良反应。

　　(2)心绞痛缓解期的治疗：应尽量避免心绞痛的诱发因素。目前临床上广泛使用的抗

　　心绞痛药有三类，即硝酸酯、B受体阻滞剂及钙离子拮抗剂，三类药物均有效，可单独使用，也可联合应用。在选择抗心绞痛药物时，应根据患者的具体情况以及伴随疾病情况，加以个体化，以取得满意疗效。药效作用较持久的抗心绞痛药物如下所述：

　　1)硝酸酯类制剂：作用机制为扩张静脉，减少回心血量而降低心脏的前负荷，也降低外周血管阻力而降低后负荷，使心肌耗氧量减少;通过一氧化氮(NO)诱导内皮依赖性血管扩张作用，直接扩张冠状动脉，增加侧支循环和心内膜下血流而增加心肌灌注，故可有效控制心绞痛;N0除了血管扩张作用外，还可刺激鸟苷酸环化酶，对血小板产生抑制作用。常见的不良反直是因对脑膜和皮肤血管扩张作用而引起搏动性头痛、皮肤潮红等，此外尚有直立性低血压、晕厥、窦性心动过速等。患者有青光眼、颅内高压、低血压和对该类药过分敏感者慎用=为了减少硝酸酯类药物的耐药性，可采取间歇给药方法。如劳累性心绞痛患者日间服药、夜间停药;夜间自发型心绞痛或变异型心绞痛患者夜间服药，日间停药。皮肤敷贴片亦可白天或晚上睡前敷贴，于晚上或清晨除去，以保持血中有一段无硝酸酯的间期。也可并用含巯基的转换酶抑制剂如卡托普利，外源补充巯基以代偿其内源性消耗，并可拮抗上述的血流动力学反向调节作用。大量长期应用硝酸酯，不宜骤然停药，否则易激发心绞痛、甚至急性心肌梗死。硝酸异山梨醇酯：是预防心绞痛发作应用最广泛的长作用硝酸酯类。口服二硝酸异山梨醇酯3或4次/d，5～20 mg/次，服后30min有效，持续3～5h。二硝酸异山梨醇酯缓释制剂可维持12h，20mg，2次/d。单硝酸异山梨醇是二硝酸异山梨醇的活性代谢产物，不经肝Il庄代谢，口服生物利用度高达100%，治疗稳定型心绞痛有效。单硝酸异山梨醇多为缓释制剂.有效作用时间持续8h～12h以上，通常剂量为20～50mg，1或2次/d。临床还可选用二硝酸异山梨醇及单硝酸异山梨醇喷雾剂。

　　四硝酸戊四醇酯：口服3或4次/d，10～20 mg/次，服后1～2h起作用，持续4～5h。 长效硝酸甘油制剂：1%～2%硝酸甘油软膏，涂在皮肤上使逐步吸收，效果可持续6h或更久。硝酸甘油贴膜贴于皮肤上，通过持续释放硝酸甘油，能在24h内维持有效而稳定的血药浓度，能预防或缓解心绞痛的发作，尤其是夜间的发作。

　　2) β受体阻滞剂：主要作用是阻断肾上腺素能β受体的兴奋，从而减少心肌耗氧量，对血管有扩张作用，但同时有负性肌力作用，即心肌收缩力减低，减轻了心室内膜下心肌的张力，可能改善内膜下的心肌缺血。β受体阻滞时可使a受体张力相对增高，使非缺血区血管阻力增加，有利于血液从非缺血区通过侧支循环流向缺血区。此外，β受体阻滞剂可降低缺血时儿茶酚胺增多引起的血中乳酸和游离脂肪酸水平增高及其导致的心肌耗氧量增加，改善缺血心肌对葡萄糖的摄取以改善心肌代谢。B受体阻滞剂的优点是减慢心率、适当降低动脉压、抗心律失常，有助于防止猝死并使氧合血红蛋白解离曲线右移，增加输送到心肌的氧供应。此外，尚可增加心内膜下及心外膜下心肌的血流比例，改善缺血。β受体阻滞剂的种类很多，均可用于心肌缺血和心绞痛的治疗。其中用于治疗冠心病的药物包括普萘洛尔(propranolol，心得安)、美托洛尔(metoprol01，倍他乐克)和阿替洛尔 (atenolol，氨酰心安)等。美托洛尔：为选择性β1受体阻滞剂，可引起支气管及周围动脉痉挛，对稳定型心绞痛疗效十分肯定。为目前临床广泛用于治疗劳力型心绞痛的药物之一。常用剂量25～l00mg/d，分2次服用，半衰期为3～4h。比索洛尔(bisoprolol，康可)：β1受体阻滞剂，负性肌力作用弱，心功能轻度受损时可以试用。该药可以最大限度地减少心绞痛的发作次数以增加患者的活动耐量。口服半衰期为10～12h，个体剂量差异小，每日早晨口服2.5～5mg，药效可以维持24h。塞利洛尔(celiprolol，塞利心安)：具有选择性α受体阻滞作用，同时也有部分β：受体激动作用。塞利洛尔不减慢休息时的心率，而活动时具有进行性抑制心率增快的优点，较常用的β受体阻滞剂具有很多优越性，如轻度扩张支气管平滑肌，长期应用对血糖无影响，对血脂具有有利影响，使该药更适用于老年冠心病伴有高脂血症、糖尿病、慢性阻塞性肺病及周围血管疾病的患者。该药半衰期为4～5h，剂量为200～400mg，1次/天，患者能良好耐受。阿替洛尔：与美托洛尔相似，半衰期长，约为6～9h。主要从。肾脏排泄，个体剂量差异较。常用剂量为25～100mg,/d，口服l或2次。普萘洛尔：非选择性B受体阻滞剂，目前应用较少。个体剂量差异较大，口服10～40m/次，3次天，清除半衰期3～4小时。因它无选择性、无内源性拟交感活性作用，故禁用于慢性阻塞性肺病及周围动脉闭塞性疾病。糖尿病患者慎用。

　　卡维地洛：第三代β受体阻滞剂，除了β受体阻滞剂作用外，对α受体也有阻滞作用。使用剂量从6.25mg开始，逐渐增至25～50mg,/d。β受体阻滞剂的应用需注意个体化给药，应从小剂量开始递增，例如美托洛尔可从12.5mg开始，逐渐增加剂量，以确定最适宜的个体化剂量，可根据用药后心率降至55～60次min作为治疗剂量的标准;停用B受体阻滞剂时应逐渐减量，突然停药可致心动过速、血三升高、心绞痛和心律失常加重，甚至引起急性心肌梗死或猝死。值得注意的是，选择性β1受体阻滞剂使用剂量大时对β2受体也起阻滞作用，因此，心脏选择性只是相对而言。β2受体兴奋能使冠状动脉扩张，并拮抗仅受体兴奋所致的冠状动脉收缩作用;阻滞β2受体可能重雹状动脉的收缩和痉挛，因此，β受体阻滞剂不宜单独用于变异型或自发型心绞痛患著.同样，β受体阻滞剂，特别是非选择性β受体阻滞剂，可使阻塞性肺疾患和支气管哮喘患者发生严重的支气管痉挛。β受体阻滞剂的副作用还有低血压、房室传导延长、房室传导薹亏、诱发或加重心衰等，老年人用此制剂应慎重。心率过慢(少于50次/min)者不宜应用。β受体阻滞剂常与硝酸酯类有协同作用，常联合应用，既可增强疗效，又可减轻各自的不良反应。

二、心绞痛病因是什么

　　劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为本病常见的诱因。通常，心绞痛发生在冠状动脉疾病，但也可见于其他原因，如主动脉瓣异常，特别是主动脉瓣狭窄、主动脉瓣回流以及肥厚型主动脉瓣下狭窄。老年人心绞痛90%是由冠状动脉粥样硬化所引起的，少部分是由冠状动脉栓塞及其他冠状动脉病变引起。一般情况下，休息时，冠状动脉的血流量300ml/min即可满足心肌的需要：心肌细胞摄取血液含氧量的65%～75%，而身体其他组织仅摄取10%～25%。因此，心肌平时对血液中氧的摄取已接近于最大量，氧供增加时已难从血液中摄取更多的氧，只能依靠增加冠状动脉的血流量来供给。缺氧时冠状动脉也扩张，能使血流量增加4～ 5倍。冠状动脉狭窄时，血流量增加受到限制。这时出现两种代偿机制：一是狭窄的下游管腔扩张，阻力下降;二是侧支循环形成，使局部血流量可适当增加。这两种代偿机制不能满 足心肌血液供氧需要时，即发生心绞痛。

　　目前认为，产生心绞痛的直接原因是在缺血、缺氧情况下，心肌内聚积过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经胸1～5交感神经节和相应的脊髓节段，传至大脑，产生疼痛感觉。心脏的感觉神经来自胸1～4，所以痛感位于脊髓节段的脊神经所分布的皮肤区域，即胸骨后及左肩、臂内侧和手指，尤其在左侧，而大多不在心脏部位。如果附近体感觉神经元也受到刺激，则疼痛的放射区可扩大到其他相应部位。

三、心绞痛的饮食注意什么

　　饮食宜清淡、易消化，多食蔬菜、水果，宜低盐、低脂、低胆固醇，定时定量，勿过饱过饥，忌食肥甘油腻，辛辣之品，戒烟酒、浓茶。

　　1.心血瘀阻：饮食宜温热，宜食木耳、山楂等食品，忌生冷、厚味，应少食多餐，切忌饱餐，也可饮芪参茶。食疗方：田七炖鸡(田七、土鸡、红枣)。

　　2.气滞心胸：宜食柑橘、金橘、萝卜等理气化滞之品，也可饮芦荟汁。食疗方：陈皮粥。

　　3.痰浊闭阻：宜食柑橘、萝卜、山楂、竹笋、洋葱等，忌食肥甘油腻生痰助湿之品，宜食化痰之品，如雪羹汤(海蜇、荸荠代茶饮)。食疗方：半夏山药粥、竹笋粥等。

　　4.寒凝心脉：宜食生姜、大葱、核桃、山药等温热之品。可饮少量米酒，忌食生冷瓜果。食疗方：薤白粥、二姜葱白粥(干姜、高良姜、葱白、大米)。

　　5.气阴两虚：宜食莲子、龙眼肉、瘦肉、牛乳、蛋类、鱼肉，山药、海参、黄芪等，可每日用西洋参煎水代茶饮，或太子参、麦冬、五味子煎水代茶饮。食疗方：红枣龙眼粥、百台莲子羹等。

　　6.心肾阴虚：宜食木耳、芹菜、香菇、枸杞子、银耳、乌骨鸡、鸽肉等滋阴之品。食疗方：麦冬粥(麦冬、生地黄、薏苡仁、生姜、粳米)、首乌黑豆汤、银耳山楂羹。

　　7.心肾阳虚：宜食羊肉、狗肉、荔枝、龙眼肉等温补心阳之品，忌生冷食物。食疗方：猪心炖莲子、人参苁蓉粥(人参、肉苁蓉、葱白、粳米)。

四、心绞痛的传染性

　　心绞痛不是传染病，不会传染给其他人。传染病是指传染源（人或是其他寄主）携带病原体，通过传播途径感染易感者的疾病。心绞痛是非感染性疾病，无传染源存在，自然没有传染之说。具体病因如下：

　　在冠状动脉狭窄时，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌缺血缺氧时，即产生心绞痛。心绞痛分为稳定性和不稳定性。稳定型心绞痛的病因常常是由于人活动、激动后，心肌耗氧量增加，而狭窄的冠状动脉不能满足足够的供血而发生心绞痛。在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂形成非阻塞性冠状动脉血栓是不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的典型病理生理机制，其它病理机制还有血管痉挛，进行性的脉粥样硬化病变加重阻塞。另外还有一些继发性因素，心绞痛的病因包括心动过速、发热、甲亢、贫血、低血压等，均可导致不稳定型心绞痛的发生和加重。