专门治疗肾病的药肾病综合征病理分型

2018-09-26 06:27 来源：网友分享

一、医治肾病综合症药物

　　1.糖皮质激素：激素可以通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案一般是：①起始足量：常用药物为泼尼松一日1mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周;局灶节段性肾小球硬化病人应延长至3～4个月。②缓慢减量：足量治疗后每2～3周减原用量的10％，当减至20mg/日左右时症状易反复，应更加缓慢减量。③长期维持：最后以最小有效剂量(10mg/日)再维持半年左右。可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙(等剂量)或甲泼尼龙(4mg甲泼尼龙相当于5mg泼尼松)口服或静脉滴注。地塞米松半衰期长，副作用大，现已少用。

　　根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”(用药8～12周内ns缓解)、“激素依赖型”(激素减量到一定程度即复发)和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类，其各自的进一步治疗有所区别。

　　长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。

　　2.免疫抑制剂这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。

　　(1)环磷酰胺是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为一日2mg/kg，分1～2次口服;或一次200mg，隔日静脉注射1次。累积量达8～10g后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。

　　(2)环孢素选择抑制辅助性t细胞及细胞毒效应t细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性ns。常用量为一日3～5mg/kg，分2次空腹口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml。服药2～3个月后缓慢减量，疗程半年至一年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。停药后易复发是该药的不足之处。

　　(3)麦考酚吗乙酯(mycophenolatemofetil,mmf)在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制t、b淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为一日1.5～2g，分2次口服，共用3～6月，减量维持半年。近年一些报道表明，该药对部分难治性ns有效，相对副作用较少。尽管尚缺乏大宗病例的前瞻性对照试验的研究结果，但已受到重视。因其价格较高，目前仍作为二线用药。已有偶见严重贫血和个例(多见于肾功能损伤者)应用后导致严重感染的报道，应引起足够重视。

二、肾病综合征的病理分型

　　(1)轻微病变肾病：一般给予肾上腺皮质激素即能促使绝大多数病人缓解，绝大部分于4周见效，但亦偶有需较长时间才出现疗效者。8周后仍不缓解，再复查肾活检标本，看是否病理诊断有错误，并应考虑加用细胞毒性药物，如环磷酰胺，理类型的预后总的来说预后良好。10年存活率大于百分之九十，死亡者大都为成人，尤其是老年病者，死亡的主要原因是心血管疾病和感染，而后者往往是不妥善地使用激素和细胞毒性药的副作用。发展至慢性肾衰者很少见，慢性肾衰常发生于对激素有抗药性，同时多伴有局灶性肾小球硬化。

　　(2)系膜增生性肾小球肾炎：肾病综合征系膜增生轻微者，可按微小病变病中激素的治疗方案，但疗程要稍为延长，以便获得更好的疗效，对激素无效，或部分缓解的病人，宜加用细胞毒性药物，有些严重的，如经上述标准激素8周大剂量疗程无很好的效果，应根据病人的情况，将激素逐渐减至小剂量，采用隔日疗法，至取得尽可能好的效果时，激素逐渐减至维持量，然后再视情况维持治疗一段时间。

　　(3)局灶性节段性肾小球硬化：部分病人经激素治疗后，可完全缓解或蛋白尿有所减少，可用常规激素的量。若8周大剂量激素治疗无效，则应迅速减量以至停用，这种激素短期试验治疗，对老年病人宜慎重。对激素治疗不能完全缓解者，可用环磷酰胺治疗，可能有效，若激素完全无效，即使加用细胞毒药物，通常亦不会有多大疗效。对于肾病综合征少数病人，其肾综特别严重，而其它方法无效者。低剂量环孢素联合强的松隔日疗法可试用，但该疗法对激素依赖者效果较好，对激素无效的病人或对抗激素性或常复发性的病人，只能部分得到缓解。

　　(4)膜性肾病：膜性肾病引起的肾综，还是及早用激素治疗好，如肾综超过2-3年，激素的疗效就会不好，在大剂量标准激素治疗8周后，部分缓解，可试加用常规的细胞毒药物，如完全无效以不用为好。膜性肾病易发生静脉血栓。因此在用激素时可适当给予阿斯匹林和潘生丁。儿童预后好，10年肾衰发生率小于百分之十，大部分在诊断5年内蛋白尿会自发性完全缓解。成人自发性完全缓解平均大约是百分之二十五，通常是在起病后3年以上才会发生。

　　膜性肾病病程缓慢，肾功能多长期地保持稳定，故膜性肾病发展至肾衰的速度，有很大的个体差异性。膜性肾病持续大量蛋白尿者(>3。5克/日)几乎都会缓慢地出现进行性肾功能损害。象其它类型的肾病综合征一样，如蛋白尿能减少至<1。0克/日，预示预后良好，能保持正常的肾功能。部分或完全缓解表明几乎能完全防止肾衰。在诊断后10年内，有百分之三十到五十病者死于并发症或发展为尿毒症。存活者中大部分都是完全或部分缓解者。肾移植后再发者少见。

　　(5)膜增生性肾小球肾炎：各种方式的治疗很少证实有效，但长期小剂量激素治疗可减缓病情的进展。激素与细胞毒性药物联合治疗未证明有价值。膜增生性肾小球肾炎大多数病人预后差。病情常不停进展，约一半病人在10年内发展至终末期肾衰。一般成人预后差。肾移植后常再发，特别是Ⅱ型肾综。