肝癌放疗后生存时间肝癌的病因

2018-10-21 06:50 来源：网友分享

一、肝癌的简介

　　1、肝癌是指发生于肝脏的癌症。如果是肝脏内的细胞所引发的癌病，称之为“原发性肝癌”;由身体其他器官的癌症转移到肝脏而形成的肝脏恶性肿瘤，称为继发性肝癌，也称“转移性肝癌”。各种中胚叶肿瘤侵润到肝脏，通常称为某某肉瘤肝脏侵润，不包括在继发性肝癌之中。原发性肝癌根据组织学分类可以分为“肝细胞型”、“胆管细胞型”和“混合型”。

　　2、原发性肝癌中有85.5%属于肝细胞癌。早期症状和体征不明显或缺乏特性，有的起病时表现肝区胀痛，也有的表现急腹痛，或以转移灶症状为最早表现。诊断除根据临床表现外，尚需依靠肝功能试验、特殊的酶学检查等，除活组织检查外,以甲胎蛋白(AFP)诊断准确率最高。采用手术治疗和中西医综合治疗，肝癌的存活率有所提高。世界各地肝癌发病率以非洲撒哈拉沙漠以南和亚洲沿海地区发病率较高，欧、美则较低。本病可发生于 2个月婴儿至80岁老人，最多发病年龄为40～49岁。男性多发，男女之比为6:1。

　　3、因其恶性度高、病情进展快，病人早期一般没有什么不适，一旦出现症状就诊，往往已属中晚期。故治疗难度大、疗效差，一般发病后生存时间仅为6个月，人称“癌中之王”。

　　4、中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上。

二、肝癌的病因

　　1、病毒性肝炎，如乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎。首先，人群中乙肝表面抗原的携带率与肝癌的发病率呈正相关。其次，从医学检验情况看，肝癌病人的血清中能检到乙肝病毒感染标志的占95%。从病理资料看，肝癌大多合并大结节性肝硬化。在我国这种肝硬化多由乙肝病毒感染所致。近年的分子生物学研究证实在肝癌细胞的DNA中整合有乙肝病毒DNA的片段。这些证据表明，乙肝病毒感染与肝癌的关系密切。在中国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要病因。

　　2、肝硬化：在中国，原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生的;在欧美国家，肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生的。

　　3、铁质沉积症。

　　4、黄曲霉毒素：动物实验证明黄曲霉毒素为很强的致癌物质。广西扶绥的调查表明，食物(玉米、花生等)霉变污染的黄曲霉毒素与肝癌的发生呈正相关。在启东县以含有黄曲霉素B的玉米喂饲麻鸭，可诱发肝癌。

　　5、饮用水污染。大量的流行病学调查证明饮水的污染是独立于肝炎病毒和黄曲霉毒素以外的另一个肝癌危险因素。另外调查发现肝癌高发区土壤中缺硒，肝癌病人体内亦有缺硒的迹象。

　　6、遗传因素。

　　7、其他：亚硝胺、有机氯杀虫剂、偶氮芥类等均为值得重视的致癌因素。中华分支睾吸虫刺激胆管上皮，也可产生胆管细胞癌。目前一般认为，慢性乙肝病毒持续感染是肝癌发生的促进因素，使之对黄曲霉毒素等致癌物质敏感，在小剂量刺激下导致癌变。

　　8、生鱼和烈酒：许多人都有吃生鱼的爱好，且多数鱼都是河塘鱼，未煮熟时带有肝病寄生虫，这些寄生虫进入身体后可以引起肝脏损伤，长此以往可以引起癌变。有人认为喝烈酒能够杀毒，其实这更加剧了癌变的可能。此外，饮酒可以引起酒精肝、肝炎等肝脏疾病，这些疾病都有癌变的可能，因此酒精是肝癌发生的一大诱因。

　　9、基因突变：近年来，还有人认为，环境中的突变原和病毒作用激发肝细胞分裂反应途径的活化，引起细胞的点突变和基因易位，是加速癌细胞增殖的可能因素。

三、肝癌放疗后生存时间

　　放射治疗(简称放疗)分为外放疗和内放疗。外放疗是利用放疗设备产生的射线(光子或粒子)从体外对肿瘤照射。内放疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。临床统计显示肝癌总的病程长度大约2年半时间，其中2年时间都是在没有症状的早期阶段，这个阶段很难察觉到肝癌的存在，所以很容易错过治疗关键期，一旦表现出外在症状之后，大概的生存时间就只有半年了，肝癌放疗后生存时间根据患者身体状况数年时间不等。

　　1. 外放射治疗：

　　1)适应证：对伴有门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的 IIIa 期、IIIb 期肝癌病人，多属于姑息性放疗，有一部分病人肿瘤缩小或降期，可获得手术切除机会。肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移、腹膜和胸腔内膜转移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治疗。对肝外转移的病人，外放疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状，使肿瘤发展减缓，从而延长生存期。中央型肝癌切缘距肿瘤≤1cm 的窄切缘术后可以辅助放疗。

　　2)照射靶区：大体肿瘤体积(Gross Tumor Volume，GTV)在增强 CT 中定义，必要时也需要参考 MRI 影像。肝癌出现淋巴引流区转移较少见，因此，临床靶体积(Clinical Target Volume，CTV)不包括淋巴引流区。对于已经出现淋巴结转移的病人，必须包括其下一站的淋巴引流区，作为 CTV。其余情况(如局限于肝内、癌栓、肾上腺、肺转移等)的 CTV 为影像学可见的病灶外扩 2 到 4 mm。肿瘤移动度可以通过透视评估，但 4D 模拟 CT 技术更为准确。在常规放疗技术情况下，计划靶体积(Planning Target Volume，PTV)一般在 CTV 基础上外放 5-15 mm。

　　肝内靶区的勾划必须有动脉相、静脉相互相参考;MRI 对肝内病灶较清楚，PET/CT 可以了解肝外病灶情况，靶区的确定尽量多种影像学资料互相参考。肝癌放疗野设计的一个重要原则是充分利用正常肝组织所具有的强大再生能力，在设计放射野时，尤其是大肝癌，最好能保留一部分正常肝组织不受照射，从而使部分正常肝组织能得到再生。

　　3)照射剂量和正常组织耐受剂量：立体定向放疗时，肝功能为 Child-Pugh A 级，正常肝体积超过 700 ml，<15 Gy×3 次，正常肝>800 ml，<18 Gy×3 次是安全剂量;一般推荐放疗剂量≥30-60 Gy/3-6 次。对姑息性放疗的肝癌病人，肿瘤的放疗剂量基本上取决于全肝和/或周围胃肠道的耐受量，大部分的报道以 40-70Gy 常规分割剂量。

　　正常组织耐受剂量：肝功能为 Child-Pugh A 者，常规分割放疗时，全肝的耐受量为 28-30 Gy，或非常规低分割放疗(每次分割剂量 4-8 Gy)全肝的耐受量为 23 Gy。肝功能为 Child-Pugh B 者，肝脏对射线的耐受量明显下降。由于亚洲 HCC 病人常伴有肝硬化和脾功能亢进，导致胃肠道瘀血和凝血功能差，胃肠道的放射耐受剂量低于 RTOG 推荐的剂量。

　　4)放疗技术：建议应用三维适形放疗(3-D Conformal radiotherapy，CRT))、调强放疗(Intensity modulated radiation therapy ，IMRT)、图像引导放疗(Image guided radiation therapy，IGRT)或立体定向放疗(Stereotactic body radiation therapy，SBRT)。图像引导下的调强放射治疗技术优于三维适形放疗，螺旋断层放疗设备作为图像引导下的调强放疗，适合多发病灶的肝癌病人。肝癌的立体定向放射治疗必须满足以下条件：有四维 CT 的影像设备引导或肿瘤追踪系统，非常精确的病人体位固定，放射治疗前的个体化图像校正，放射治疗设备能聚焦到肿瘤以及肿瘤之外的射线梯度下降快。目前缺乏较高级别的临床资料支持质子放疗在肝癌病人的生存率优于光子。

　　呼吸运动是导致肝脏肿瘤在放疗过程中运动和形变的主要原因。目前可采取多种技术以减少呼吸运动带来的影响，如门控技术、实时追踪技术和呼吸控制技术，根据四维 CT 确定内靶区(Internal target volume，ITV)等等。腹部加压简单易行，减少肝脏的呼吸动度，压腹部位在剑突与脐连线上半部，可最大程度减小肝脏呼吸动度。

　　2. 内放射治疗：

　　放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种有效方法，包括 90Y 微球疗法、131I 单克隆抗体、放射性碘化油、I125粒子植入等，放射性粒子可持续产生低能 X 射线、γ 射线或 β 射线，在肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔(门静脉、下腔静脉或胆道)内植入放射性粒子后，通过持续低剂量辐射，最大程度杀伤肿瘤细胞。粒子植入技术包括组织间植入、门静脉植入、下腔静脉植入和胆道内植入，分别治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管内癌或癌栓。