杨艳敏教授专访：当心力衰竭遭遇心律失常[GWICC2015]

　　杨艳敏教授，阜外心血管病医院心内科学主任医师，主要从事心内科急重症工作，在急性冠脉综合症、心律失常、心力衰竭、抗凝及抗栓治疗、高血压急症等危重症患者的救治方面积累了丰富经验，对重症心律失常，特别是危及生命室性心律失常诊治有独到的临床经验。在第26届长城国际心脏病学会议上，杨教授就心律失常治疗领域的若干问题发表了自己的观点。

杨艳敏教授

　　提问：临床上很多患者合并急性心力衰竭与心律失常，那么合并这两类疾病的主要危害是什么？

　　杨艳敏教授：急性心力衰竭本身是一种非常严重的疾病，其发病率与病死率都很高，而且很多心血管病最终都会发展为心力衰竭。心律失常与心衰有很多共同的危险因素，心衰患者的组织重构及电生理特性改变使得他们很容易合并心律失常，两者并发可进一步加重患者的不良预后，这类患者在临床上处理起来非常棘手，预后较差。治疗过程中应有所侧重。对以心肌损害、心衰加重而诱发的心律失常患者，其治疗重点应侧重于纠正心脏基质、改善心衰；对心律失常导致或诱发的心功能不全的患者，则应以心律失常作为治疗重点，因此不同的患者需要采取不同的治疗策略。

　　提问：您刚才谈到了这类患者的处理会有不同，那您有哪些治疗指导原则供临床医生参考呢？

　　杨艳敏教授：对急性心梗、急性冠脉综合征等缺血性疾病导致心功能不全诱发的心律失常，应优先进行血运重建，改善心肌组织的供血、供养，改善心脏基础功能，此时恶性室性心律失常的发生率及病死率会明显下降。对心律失常导致心功能不全加重的患者，例如肥厚性心肌病患者在没有发生快速型心律失常时心功能可以处于代偿状态，而一旦发生快速心室率房颤，由于失去了房室顺序以及心脏舒张期明显缩短，心功能就会出现失代偿状态，此时的治疗应先控制心律失常，继之心功能才能得以缓解。

　　提问：无症状性非持续性室速患者的治疗是令很多医生头痛的问题，您认为这类患者的药物治疗需要注意哪些事项？

　　杨艳敏教授：非持续性室性心动过速与心血管不良事件的关系是存在很大变异度的，若患者心脏结构正常且无其它遗传性疾病，非持续性室性心动过速患者的整体预后与无室速患者是相似的，如无症状，不主张抗心律失常治疗；另一种情况是非持续性室性心动过速合并基础心脏病（心衰、缺血）的患者，此类患者存在一定风险，但非持续性室速与整体预后间的关系亦存在不确定性，患者的心功能状态才是决定预后最重要的指标。目前有观点认为，非持续性室速或室性期前收缩的负荷对患者预后及心功能状态造成影响，因为研究发现室性前收缩频繁（24小时内＞10000次或室性期前收缩数量＞总心跳次数的15%~20%），可导致心肌组织重构、心脏扩大、心功能减退，超出了良性室性心律失常的范畴，可考虑射频消融治疗，以减少室行期前收缩或非持续性室速负荷，逆转患者的心功能状态。

　　对于前面所说的无预后意义的非持续性室速，如症状明显，可采用药物控制，例如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，一般不会首选明确的抗心律失常药。当然这也取决于患者症状的严重程度，因为临床治疗目的有两个，一是降低患者风险，改善其预后，另一是缓解症状。对于使用β受体阻滞剂后症状未缓解的患者，也可考虑使用抗心律失常药物，首选不良反应较小的药物，如心律平、氟卡胺，无预后意义的心律失常无需胺碘酮治疗，因为胺碘酮存在较多不良反应。

　　提问：就胺碘酮使用而言，您能否系统的介绍一下应用的规范或者注意事项？

　　杨艳敏教授：胺碘酮在不同的心律失常、不同的病理生理状态下的应用推荐都是不同的，胺碘酮主要用于治疗致命性、恶性室性心律失常及伴有器质性心脏病的心律失常的治疗；对无预后意义的非持续性室速及无器质性心脏病患者，胺碘酮不作首选。此外，胺碘酮使用与否还与疾病急性期或慢性期处理有关，应用方式也存在差异。控制合并心衰的房颤患者的急性期心室率时，可供选择的药物较少，一是洋地黄类药物，二是静脉用胺碘酮，但患者病情稳定后的长期心室率治疗不应首选胺碘酮，因为长期使用该药会造成较多不良反应；心衰伴房颤患者的长期心室率控制更多选用洋地黄类药物或β受体阻滞剂，而β受体阻滞剂在心衰急性加重期时不可用。房颤本身不是危及生命的恶性心律失常，胺碘酮是最有效的维持窦性心律的药物，但，维持窦性心律时首先考虑的是安全性而不是有效性。因此首先选择心律平、索他洛尔等药物，其它药物无效或不能应用时才选用胺碘酮……

　　提问：房颤抗凝也是一个临床热点话题，您认为急性心衰合并房颤患者的抗凝有哪些注意事项？

　　杨艳敏教授：心力衰竭是增加房颤患者栓塞风险的因素之一，两病并存的患者具有明确的抗凝指征。但任何抗凝治疗都是一把双刃剑，所以在评估患者抗凝适应症的同时还要关注其出血风险，通过权衡抗凝获益与出血风险确定是否进行抗凝治疗。