【EASL 2016】风险评分预测TACE治疗肝癌的疗效:能否指导临床实践

　　肝细胞肝癌（HCC）是最常见的肝脏恶性肿瘤，由于在其疾病早期很少表现出临床症状，故大部分患者在诊断时就已发展至不可切除阶段；其中，肝动脉化疗栓塞（TACE）是应用最为广泛的姑息性治疗方式。根据美国肝病研究协会（AASLD）和欧洲肝病协会（EASL）肝癌治疗指南中推荐的巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期，TACE是中期（BCLC B）肝癌患者的标准治疗手段。尽管TACE的临床疗效已经在多项RCT研究和Meta分析中得到了证实；但患者从TACE治疗中的获益是存在很大差别的，主要是因为其预后受到肝功能、肿瘤负荷、ECOG体能状态等多方面的影响。对于BLCLC B期而言，其包含的患者也存在很大的异质性。因此，并不是所有的患者都能从TACE中获益，很有必要将中期肝癌进行合理的分层来判断预后,从而最优化TACE的疗效。

　　治疗前预后模型在决定肝癌患者是否接受TACE治疗起重要作用，本届EASL年会上，意大利博洛尼亚Orsola-Malpighi医院的Alberta Cappelli等公布了一项旨在建立并验证能计算个体肝癌患者TACE术后生存的预后模型。该项研究从两个前瞻性的数据库中纳入了361例（实验组和内部验证组）和298例（外部验证组）以TACE为一线治疗的肝癌患者，同时排除了门静脉癌栓的患者。利用bootstrap re-sampling 程序确定，以连续性变量建立预后模型，且以10倍实验组样本量进行内部交叉验证。利用Harrell’s c-statistic进行外部验证；利用时间依赖的ROC曲线比较不同标准的预测能力。结果发现：在实验组361例患者中，肿瘤的数目，总胆红素，白蛋白，甲胎蛋白，最大肿瘤的直径与患者的预后有关，并且建立模型（即mHAP-Ⅲ）。在外部验组中，此模型的Harrell’s c-statistic值为0.627（95%可信区间 0.580-0.673），明显高于HAP score (0.579;95%可信区间：0.533-0.626；p=0.043)和mHAP-Ⅱ score（0.574；95%可信区间：0.531-0.617）；p=0.010),并且mHAP-Ⅲ能提供患者的生存率而非风险等级。时间依赖的ROC曲线表明本模型比HAP和mHAP更加预测能力（p值分别为0.005和0.002）。mHAP-Ⅲ的2年生存预测能力最佳（AUC>0.70）。

　　近年来，许多学者提出了预测TACE治疗效果的风险评分模型，例如：HAP , mHAP, mHAP-Ⅱ, STATE , SNACOR ,Nomogram等 ，其中包括目前探讨的mHAP-Ⅲ 。这些模型都是通过统计学方法寻找与生存相关的预后因素，并建立评分模型，对患者进行分层，指导临床实践。与既往的研究相比，本研究都进行了内外部共同验证，同时和既往发表的评分作了比较。值得一提的是，本研究最大的亮点在于此模型能计算个体患者的生存率而非简单的风险分层，是对TACE术后肝癌患者预后评估的升华，使之更加完善，更加精确。然而，不可忽略的一点是，60%-80%的肝癌患者都有肝硬化背景，患者预后受到肿瘤和肝硬化两方面共同的影响。且随着时间的推移，不仅肿瘤本身会进展从而影响患者生存，患者可能从无肝硬化发展为肝硬化，也可能从肝硬化代偿期发展为，往往到疾病后期，决定患者生存与否的不是肿瘤本身，而是日益恶化的肝功能。因此，模型的建立需要考虑到潜在疾病的发展对患者预后的影响，而不仅仅停留在基线水平上，这就需要建立时间依赖的模型以提供更加精确。

　　综上所述，理论上，上述的风险评分模型能对中期肝癌患者进行合理的分层，预测患者生存。实际临床实践中，这些模型有待临床实践中的应用检验。实际上，我们要强调在对TACE治疗中期肝癌患者进行分层分析和疗效判断的同时，更应该寻求更加有效的治疗方案来提高患者的生存时间。