脑梗死的各方面介绍 了解脑梗死的基础知识

一、脑梗死的发病机理

　　1.血管壁病变正常血管内皮细胞是被覆血管内膜的一层光滑的细胞群。

　　它不仅仅是血液和组织的屏障还具有其他多种功能。一般认为是血管内皮细胞功能的变化和损害可使内皮细胞剥离，血浆成分主要是脂类物质的浸润和巨噬细胞的浸润，内膜内平滑肌细胞增殖，最终导致动脉粥样硬化的发生发展。随着年龄的增加，这一过程更容易发生持续的高血压能加速动脉粥样硬化的形成高血压可通过直接作用于直径50～200μm的脑小动脉如脑底部的穿通动脉和基底动脉的旁中央支导致这些小动脉发生血管透明脂肪样变微栓塞或微动脉瘤形成，亦可通过机械性刺激和损伤直径大于200μm的较大血管或大血管的内皮细胞，发生动脉粥样硬化。

　　动脉粥样硬化时，动脉内膜增厚容易出现溃疡面在溃疡处内膜下层分泌一些物质如胶原及凝血因子促使凝血酶形成，凝血酶纤维蛋白与黏附在溃疡面的血小板共同作用导致血栓形成，即动脉粥样硬化板块形成使动脉管腔狭窄或闭塞或动脉粥样硬化斑块脱落阻塞脑血管导致脑组织局部动脉血流灌注减少或中止

　　2.血液成分的改变血液有形成分中尤其血小板极易黏附在病变血管内膜处，黏附聚集的血小板，能释放出多种生物活性物质加速血小板的再聚集极易形成动脉附壁血栓血液成分中脂蛋白胆固醇纤维蛋白等含量的增加，可使血液黏度增高和红细胞表面负电荷降低，导致血流速度减慢以及血液病如红细胞增多症血小板增多症、白血病严重贫血等均易促使血栓形成。血液流变学改变是急性脑梗死发病的一个重要因素动物实验模型。

　　发现红细胞比容增高可降低脑血流量如果同时降低动脉压则容易发生脑梗死也有人认为低切黏度升高对脑血栓形成影响较大，且多发生在熟睡与刚醒时这与脑梗死发生时间相吻合。

　　3.血流动力学异常血压的改变是影响脑血流量的重要因素之一，血压过高或过低都可影响脑组织的血液供应当平均动脉压低于9.33kPa(70mmHg)和高于24kPa(180mmHg)时，或心动过速、心功能不全时可引起脑灌注压下降，随灌注压下降脑小动脉扩张，血流速度更缓慢。若同时伴有动脉粥样硬化，更易导致血栓形成

　　高血压是脑血管病的独立危险因素高血压时血流动力学的改变比较复杂，不但决定于高血压的发生原因和机制还决定于高血压的发展速度程度和发展阶段

　　4.栓塞性脑梗死是人体血液循环中某些异常的固体液体或气体等栓子物质随血流进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，这些栓子随血流流动堵塞脑血管引起局部脑血流中断，造成局部脑组织缺血、缺氧甚至软化坏死而出现急性脑功能障碍的临床表现。脑栓塞常发生于颈内动脉系统椎-基底动脉系统相对少见

二、不同情况和脑梗死的关系

　　(1)饮食营养与脑血管病：

　　①总热能的摄入：“要想身体安，耐得三分饥和寒”中青年在有足够营养的前提下限制热能摄入会降低发生动脉粥样硬化、冠状动脉和脑血管疾病的危险性实验证明限制热能是降低血脂和载脂蛋白的主要因素所以在脑血管病一、二级预防时应注意适当控制每天总热能的摄入。

　　②饮食钙摄入量：有文献报道饮食中钙摄入量与人体血压水平呈负相关提示摄钙量不足可能是高血压潜在的危险因素之一。而高血压又是脑血管病的危险因素已肯定因此饮食钙摄入量不足不但是高血压的危险因素而且可能与脑血管病的发病有关故中老年人合理补钙不仅可防治骨质疏松，也应作为脑血管病。

　　(2)不良生活习惯与脑血管病：

　　①吸烟酗酒：在脑血管病患者中吸烟人数显著高于非脑血管病患者的对照组。并且每天吸烟与脑血管病的发生呈正相关酗酒肯定是不良生活习性酗酒是高血压显著的危险因素，而高血压是最重要的脑血管病的危险因素

　　②便秘：中医认为脑血管病的发病具有一定的规律性与便秘可能相关，应通过饮食结构调整及养成规律性排便习惯有助于降低脑血管病发生的可能性

　　③体育锻炼、超重与脑血管病：在脑血管病患者中平时进行体育锻炼的人数比例显著低于非脑血管病对照组而脑血管病超重人数显著高于非脑血管病对照组因此平衡饮食、控制体重与体育锻炼相结合可以降低发生脑血管病的发病率。

　　④高盐饮食：一般认为高盐饮食是高血压的危险因素高血压是最重要的脑血管病的危险因素，故提倡低盐饮食饮食中可适当增加醋的摄入量以利于钙的吸收。

　　(3)糖尿病与脑血管病：

　　糖尿病患者合并脑血管病已受到人们的高度重视。糖尿病被列为脑血管病的危险因素。糖尿病患者的血液黏稠度增加红细胞积聚速度加快，血小板在血管壁上的粘着功能和相互间的凝集功能增强，血液凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ增加，纤维蛋白原增高等，这些都容易引起脑梗死。

　　糖尿病并发脑血管病主要发生在老年Ⅱ型糖尿病患者病理发现糖尿病患者脑实质内小动脉常表现为弥漫性内皮损害，内膜肥厚，还发生局灶性脂肪样或透明变性糖尿病患者脑梗死发生率是非糖尿病患者群的4.2倍而脑出血的发生率与非糖尿病患者群差异无显著性。

　　(4)遗传家族史与脑血管病：

　　临床上许多人即使具备上述脑血管病危险因素却没有发生脑血管病，而另外一些不具备上述脑血管病危险因素的人却患了脑血管病，说明脑血管病的发生还与其他因素有关尤其是遗传因素有关。

　　脑血管病家族史可能是脑血管病的危险因素，有实验也证明有高血压、糖尿病病史者的发病率和有脑血管病家族史的发病人数均显著高于对照组。一般认为多数的脑血管病的发病是多因素的是遗传与环境因素共同作用的结果。如脑血管病的发病率有一定的种族差异黑种人脑血管病发病率高于白种人。

　　由于脑血管病本身或其危险因素如高血压高血脂及高血糖等均与遗传因素有密切关系故遗传在脑血管病的发病中起了重要作用。

三、脑梗死的五种分类

　　临床表现类型根据脑梗死发生的速度程度病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5种类型：

　　(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h内病情即达到高峰常为完全性偏瘫一般病情较重

　　(2)进展型脑梗死：指缺血发作6h后病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。造成进展原因很多如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖高温、感染心肺功能不全、电解质紊乱多数是由于前两种原因引起

　　(3)缓慢进展型脑梗死：起病2周内症状仍在进展

　　(4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中此类型脑卒中脑CT扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损

　　(5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在24～72h才恢复，最迟在4周之内完全恢复者不留后遗症脑CT扫描没有相应部位的梗死病灶。

四、脑梗死的治疗原则及禁忌症

　　急性脑梗死的治疗原则是：

　　①综合治疗及个体化治疗：在疾病发展的不同时间针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施。

　　②积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。

　　③预防和治疗缺血性脑水肿。

　　④急性期应早用脑细胞保护治疗可采取综合性措施保护缺血周边半暗带的脑组织，避免病情加重。

　　⑤加强护理和防治并发症，消除致病因素，预防脑梗死再发。

　　⑥积极进行早期规范的康复治疗以降低致残率。

　　⑦其他：发病后12h内最好不用葡萄糖液体可用羟乙基淀粉(706代血浆)或林格液加三磷腺苷(ATP)辅酶A及维生素C等避免在急性期用高糖液体加重酸中毒和脑损害。

　　禁忌证：

　　①单纯性共济失调或感觉障碍。

　　②临床神经功能缺损很快恢复

　　③活动性内出血或出血性素质和出血性疾病凝血障碍性疾病，低凝状态

　　④口服抗凝药物及凝血酶原时间>15s者，或48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症

　　⑤颅内动脉瘤动静脉畸形、颅内肿瘤蛛网膜下隙出血、脑出血。

　　⑥6个月内有过脑血管病史但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。