抗痛风药可分为哪几类 哪些是使用抗痛风药的注意事项

一、抗痛风药的分类

　　1.1选择性抗痛风性关节炎药

　　秋水仙碱（colchicine）对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用，用药后数小时关节红、肿、热、痛即行消退，对一般性疼痛及其他类型关节炎并无作用。它对血中尿酸浓度及尿酸的排泄没有影响，其作用是抑制急性发作时的粒细胞浸润。

　　本药不良反应较多。常见消化道反应。中毒时出现水样腹泻及血便，脱水，休克；对肾及骨髓也有损害作用。

　　1.2.抑制尿酸生成药

　　别嘌醇（allopurinol,别嘌呤醇）为次黄嘌呤的异构体。次黄嘌呤及黄嘌呤可被黄嘌呤氧化酶催化而生成尿酸。别嘌醇也被黄嘌呤氧化酶催化而转变成别黄嘌呤；它及别黄嘌呤都可抑制黄嘌呤氧化酶（图20-3）。因此在别嘌醇作用下，尿酸生成及排泄都减少，避免尿酸盐微结晶的沉积，防止发展为慢性痛风性关节炎或肾病变。别嘌醇不良反应少，偶见皮疹、胃肠反应及转氨酶升高、白细胞减少等。

　　1.3.促进尿酸排泄药

　　丙磺舒

　　丙磺舒（probenecid）又名羧苯磺胺（benemid）,口服吸收完全，血浆蛋白结合率85%～95%；大部分通过肾近曲小管主动分泌而排泄，因脂溶性大，易被再吸收，故排泄较慢。本药竞争性抑制肾小管对有机酸的转运，抑制肾小管对尿酸的再吸收，增加尿酸排泄，可用于治疗慢性痛风。因无镇痛及消炎作用，故不适用于急性痛风。

　　苯溴马隆

　　苯溴马隆（benzbromarone）作用似丙碘舒，减少肾小管对尿酸的再吸收而促其排泄。每日用量为20～100mg，宜从20mg/日开始，逐渐递增，不良反应有头痛、恶心、腹泻。

　　1.4.促进尿酸分解药

　　-拉布立酶、聚乙二醇尿酸酶

　　1.5.其他

　　非甾体抗炎药-保泰松

　　糖皮质激素-强的松

　　非布司他

二、使用抗痛风药需要注意什么

　　作用特点

　　1、选择性抗痛风性关节炎药：抑制粒细胞浸润、抑制磷脂酶A2、抑制局部细胞产生IL-6

　　2、抑制尿酸生成药：抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸的生成；防止尿酸形成结晶并沉积；抗氧化、减少再灌注期氧自由基的产生。

　　3、促进尿酸排泄药：抑制近端小管对尿酸盐的重吸收，而促进尿酸排泄，从而降低尿酸水平

　　4、促进尿酸分解药：将尿酸转化为尿囊素，易被肾脏排泄

　　5、非甾体抗炎药：抑制前列腺素（PG）合成酶，减少PG合成，从而发挥抗炎、解热、镇痛作用。

　　6、糖皮质激素：具有强大的抗炎作用。

　　典型不良反应

　　1、秋水仙素：尿道刺激症状，长期应用可近期脊髓造血功能抑制

　　2、别嘌醇：剥落性皮炎、血小板计数减少、少尿、尿频、间质性肾炎

　　3、促进尿酸排泄药：少见尿路刺激症状、皮症、痛风急性发作；偶见脊髓造血功能抑制、类磺胺过敏反应；罕见造血功能异常。

　　禁忌症

　　1、妊娠及哺乳期妇女禁用

　　2、脊髓增生低下及肝肾功能中重度不全者禁用秋水仙素

　　3、肾功能不全者、伴有肿瘤的高尿酸血症者，使用细胞毒的抗肿瘤药，放射治疗者及2岁以下儿童禁用丙磺酸

　　4、痛风性关节炎急性发作期，有中、重度肾功能不全或肾结石者禁用苯溴马隆

　　药物相互作用

　　1、秋水仙素可致可逆性的维生素B12吸收不良，可降低口服抗凝血药、抗高血压药的作用

　　2、别嘌醇与氢噻酮、依他酸尼、呋塞米、美托拉宗、吡嗪酰胺或噻嗪类利尿剂同用，可降低其控制痛风和高血尿血症的效力。别嘌醇与氨苄西林同用时，皮疹的发生率增多。别嘌醇与抗凝血药如双香豆素、茚满二酮衍生物等同用时，抗凝血药的效应可加强

　　3、丙磺酸可是吲哚美辛、萘普生及氨苯砜的毒性增加。丙磺酸与水杨酸盐和阿司匹林合用时，可抑制丙磺酸的排酸作用。与别嘌醇时，本品可加速别嘌醇的排出

　　4、水杨酸盐、吡嗪酰胺可使苯溴马隆疗效降低。苯溴马隆可增强口服抗凝血药的作用

三、如何正确服用抗痛风药

　　1. 坚持按痛风的分期给药

　　（1）急性发作期应选择非甾体抗炎药(阿司匹林及水杨酸钠禁用)和秋水仙碱。

　　（2）缓解期在关节炎症控制后1～2周开始抑酸药别嘌醇治疗。

　　（3）缓解期尽快排酸和抑制尿酸合成。

　　（4）慢性期应使用抑制尿酸合成药并用促进尿酸排泄药。

　　2. 谨慎选用秋水仙碱

　　（1）尽量避免静脉注射和长期口服给药。静脉注射秋水仙碱只用于禁食患者。

　　（2）对老年人及肝肾功能有潜在损害者应减少秋水仙碱剂量。

　　（3）服用秋水仙碱期间须定期监测血常规和肝肾功能。

　　（4）不主张将秋水仙碱作为长期预防痛风性关节炎发作的药物。

　　（5）与维生素B6合用可减轻本品毒性；长期服用可致可逆性维生素B12吸收不良。

　　3. 痛风关节炎急性发作期禁用抑酸药

　　（1）别嘌醇在急性期应用无直接疗效，可引起痛风性关节炎急性发作。

　　（2）别嘌醇用药初期可能诱发痛风，应用初始4～8周内可与小剂量的秋水仙碱联合应用。

　　4. 依据肾功能选择抑酸药或排酸药

　　（1）对肾功能正常或轻度受损者宜选苯溴马隆；尿尿酸≤600mg/24h，且无泌尿系结石者宜选丙磺舒；尿尿酸≥1000mg/24h，肾功能受损、有泌尿系结石史或排尿酸药无效时可选择抑酸药别嘌醇。

　　（2）肾功能不全者可使别嘌醇在体内蓄积，促使不良反应增多。

　　（3）服用丙磺舒期间应保持摄入足量水(2500ml/d左右)，并适当补充碳酸氢钠(3～6g/d)以维持尿呈碱性，保持尿道通畅，防止形成肾结石，必要时同时服用枸橼酸钾。

　　（4）服用苯溴马隆过程中应多饮水，碱化尿液。对肾功能下降，血肌酐大于130μmol/L者仍然有效，但必须保持每日尿量在2000ml以上。

四、痛风该怎么治疗

　　原发性痛风缺乏病因治疗，不能根治。

　　治疗痛风目的：①迅速控制急性发作；②预防复发；③纠正高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，提高生活质量。

　　1.一般治疗

　　进低嘌呤低能量饮食，保持合理体重，戒酒，多饮水，每日饮水2000ml以上。避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳和精神紧张，穿舒适鞋，防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。防治伴发病如高血压、糖尿病和冠心病等。

　　2.急性痛风性关节炎

　　卧床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛缓解72小时后方可恢复活动。尽早治疗，防止迁延不愈。应及早、足量使用以下药物，见效后逐渐减停。急性发作期不开始降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。

　　（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）非甾体类抗炎药均可有效缓解急性痛风症状，为一线用药。非选择性非甾体类抗炎药如吲哚美辛等常见不良反应为胃肠道症状，必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂如塞来昔布胃肠道反应较少，但应注意其心血管系统的不良反应。

　　（2）秋水仙碱 是治疗急性发作的传统药物。秋水仙碱不良反应较多，主要是胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝损害、过敏和神经毒性等。不良反应与剂量相关，肾功能不全者应减量使用。

　　（3）糖皮质激素 治疗急性痛风有明显疗效，通常用于不能耐受非甾体类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者。单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素，以减少药物全身反应，但应除外合并感染。对于多关节或严重急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用中小剂量的糖皮质激素。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾体类抗炎药。

　　3.间歇期和慢性期

　　目的是长期有效控制血尿酸水平，防止痛风发作或溶解痛风石。使用降尿酸药指征包括急性痛风复发、多关节受累、痛风石、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、并发尿酸性肾石病等。治疗目标是使血尿酸<6mg/dl，以减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体。目前临床应用的降尿酸药主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药，均应在急性发作终止至少2周后，从小剂量开始，逐渐加量。根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持。仅在单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时可合用2类降尿酸。在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或非甾体类抗炎药至少1个月，以预防急性关节炎复发。肾功能正常、24小时尿尿酸排泄量3.75mmol，应选择抑制尿酸合成药[5]。

　　（1）抑制尿酸生成药为黄嘌呤氧化酶抑制剂。广泛用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。

　　（2）促尿酸排泄药主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血尿酸。主要用于肾功能正常，尿酸排泄减少型。对于24小时尿尿酸排泄>3.57mmol或已有尿酸性结石者、或慢性尿酸盐肾病的患者、急性尿酸性肾病患者，不宜使用。在用药期间，特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。①丙磺舒；②苯磺唑酮；③苯溴马隆。

　　（3）新型降尿酸药国外一些新型降尿酸药物已用于临床或正在进行后期的临床观察。

　　（4）碱性药物尿中的尿酸存在游离尿酸和尿酸盐2种形式，作为弱有机酸，尿酸在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐，利于肾脏排泄，减少尿酸沉积造成的肾脏损害。痛风患者的尿pH值往往低于健康人，故在降尿酸治疗的同时应碱化尿液，特别是在开始服用促尿酸排泄药期间，应定期监测尿pH值，使之保持在6.5左右。同时保持尿量，是预防和治疗痛风相关肾脏病变的必要措施。

　　4.肾脏病变的治疗

　　痛风相关的肾脏病变均是降尿酸药物治疗的指征，应选用别嘌醇，同时均应碱化尿液并保持尿量。慢性尿酸盐肾病如需利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米等，其他处理同慢性肾炎。对于尿酸性尿路结石，经过合理的降尿酸治疗，大部分可溶解或自行排出，体积大且固定者可行体外冲击碎石、内镜取石或开放手术取石。对于急性尿酸性肾病急危重症，迅速有效地降低急骤升高的血尿酸，除别嘌醇外，也可使用尿酸酶，其他处理同急性肾衰竭。