胃肠动力性疾病 关于胃肠动力性疾病

一、了解胃肠动力性疾病

　　功能性胃肠疾病和胃肠动力疾病：临床上，许多患者表现为胃肠道症状，经过系列的检查和随诊，并未发现有器质性疾病。这些以往被视为所谓的神经官能症，近年来认为是功能性胃肠疾病(functional gastrointestinal disorder, FGID)。目前有两个重要的认识转变，第一，胃肠功能紊乱症状是生物心理社会综合模式，而不是单一疾病为基础的简化模式。第二，FGID是有动力和感觉异常的脑肠轴调节障碍所致。胃肠动力疾病指动力障碍有关的一组疾病。这里将介绍几种常见胃肠动力疾病。

　　一、胃食管反流病

　　胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是由于正常的抗反流机制失调，使胃、十二指肠内容物过多地进入食管，引起反流症状，造成对食管甚至食管以外的器官的损伤。约三分之一的GERD患者伴有反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)。又将内镜下无反流性食管炎的患者称为内镜阴性的GERD。

　　本症在西方国家多见, 烧心见于约10%-20%的人群中。我国北京、上海两地区的胃食管反流病和反流性食管炎的发病率分别为5.77%和1.92%。

　　GERD的临床表现：包括(1)反流症状, (2)反流物引起的刺激症状，以及(3)反流性食管炎的症状。反流引起的刺激症状如烧心、胸痛、咳嗽、憋气以及咽喉部异物感、咯痰、声嘶、不适等食管以外的症状，有时可能不易及时确诊。重度的反流性食管炎可以发展成食管狭窄，食管下段上皮肠化生，即Barrett食管，少数患者可发生癌变。

　　GERD的诊断：主要根据有无反流及反流相关症状，必要时结合内镜和反流检查。对GERD病例，从发病类型来看，可有初发型、复发型、持续型。按反流方式，可分为卧位型、餐后型和混合型。根据反流程度分为轻、中和重度。部分有食管狭窄、Barrett食管等并发症。

　　GERD的治疗：处理原则是 ①缓解症状，②治愈反流性食管炎，③防止复发。应改变生活方式，减轻反流，避免药物引起的反流。根据病情，可采用一步到位、上梯治疗和维持治疗，选用抗酸剂、抑酸剂，或结合促动力剂等。对顽固、难治的胃食管反流病，抗反流手术联合疝囊修复治疗，近年来开展腹腔镜下进行手术和在内镜下进行抗反流的介入治疗。

　　二、功能性消化不良

　　功能性消化不良(Functional Dyspepsia, FD)是一组持续或反复发作的上腹痛或不适、腹胀等消化不良症状，又缺乏客观检查异常的常见的临床症候群。根据罗马II标准，将其病程时间定位1年，其中至少有1/4时间以上有症状。

　　FD的病理生理和发病机理：胃动力障碍是其主要的发病基础，FD患者的胃酸分泌并不增加，但胃对化学物质例如胃酸的感觉高敏，对物理刺激如扩张的感觉过度敏感，而迷走神经低张或精神心理障碍可能在发病中起一定的作用。此外，幽门螺杆菌感染(HP)或慢性胃炎在发病中的作用尚有争论。

　　FD的临床分型：分为动力障碍样型消化不良、溃疡样型消化不良以及非特异性消化不良。注意仅根据症状判断本症的特异性不强。

　　FD的诊治流程：遇有患者出现以上腹症状为主的消化不良时，如症状达3个月以上，无报警症状，年龄在40岁以下时，可以根据症状和进餐的关系，予以经验治疗，判断是酸相关性疾病或动力障碍相关性消化不良。可选择抗酸剂或抑酸剂治疗酸相关疾病，选用促动力剂治疗胃动力障碍相关的消化不良。提出了诊治流程。对治疗疗效不佳者，应进一步作有关形态学检查，注意鉴别器质性消化不良，必要时作动力、内脏感知检查，必要时进行心理测试等。

　　FD的治疗原则：治疗需采取综合治疗，应避免可能的诱发因素，结合以上所述的药物，纠正病理生理，缓解症状，减少复发，提高生活质量。

　　三、功能性便秘

　　慢性便秘(chronic constipation)是由多种病因引起的很常见的症状。北京地区2486名18-70岁流行病学调查表明，慢性便秘的患病率为6.07%,女性明显高于男性，分别占9.68%和2.11%。便秘患者合并胃食管反流症状达17.2%，便秘患者合并消化不良症状高达43.4%。我院对210例慢性便秘就诊患者的调查显示，47.1%的患者为功能性便秘。

　　慢性便秘的病因：慢性便秘由许多病因引起。除消化道器质性病外，内分泌或代谢疾病、神经系统疾病、药物因素均可以引起便秘。胃肠和结肠动力疾病、肛门直肠动力疾病均可以引起便秘。

　　功能性便秘的定义(罗马II标准): 如慢性便秘患者缺乏确切的病因，又无可解释症状的器质性疾病证据，同时在过去的12个月中，至少达3个月有以下2项或2项以上标准可以诊断功能性便秘：(1)、排便用力，(2)、排便成块或硬结，(3)、排便不尽，(4)、排便时肛门直肠阻塞感，(5)、需借助于手法排便，(6)、每周排便少于3次。

　　功能性便秘的分型: 分为慢通过型便秘(slow transit constipation, STC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation, OOC)、以及混合型(mixed constipation, MC)。

　　功能性便秘的诊断：应除外器质性疾病，如肠道肿瘤、炎症、狭窄等。注意有无代谢病、结缔组织疾病、内分泌病、神经系统疾病等病因以及药物因素。确定便秘的类型、程度(是否用药、影响生活质量以及客观检查结果)，有无便秘的合并症，如消化不良、腹疝及肛门直肠解剖异常等。

　　症状分析很重要。肛门直肠指检、直肠镜和腹平片是重要又简易的检查。有时还应选择胃肠通过测定、肛门直肠测压等。为制定治疗方案提供指导意见。

　　功能性便秘的治疗：治疗原则应采取主动的综合措施和整体治疗，注意引起便秘的病理生理及其可能的环节，合理选用通便药。

　　生物反馈：对一些盆底痉挛综合征经以上治疗不满意的患者，可以选择生物反馈治疗，纠正在排便时肛门括约肌和盆底肌的不协调的运动，常有效果。

　　手术治疗的主要适应证是结肠无力的慢通过型便秘患者，出口梗阻性便秘合并肛门直肠以及盆底的解剖结构异常时，例如直肠前膨出、直肠脱出等，需分析其因果关系，同样应作术前预测。

二、如何确诊胃肠动力性疾病

　　胃肠动力相关疾病包括胃食管反流病、食管痉挛、便秘等，是消化系统的一组常见病症，除可引起反酸、烧心、呃逆、吞咽困难、堵胀感、排便困难等消化系统症状外，还可出现咳嗽、咳痰、胸痛等其它系统症状，并可能诱发慢性咽炎、鼻窦炎、支气管哮喘等多种涉及其它系统的疾病，涉及到呼吸内科、心血管内科、风湿免疫科、普通外科、肛肠科、耳鼻喉科等多个科室。临床上诊断往往多费周折，给患者造成较大的困扰，也给医疗资源带来极大的浪费。

　　我科新引进的美国SSI固态高分辨率胃肠动力检查系统具有检查方便，获取数据直观、全面、精准，患者耐受良好等优势，极大提高了各种胃肠动力障碍与功能性疾病的诊断及检查水平。该检查系统的内容包括：

　　1、高分辨率食管测压：可评价食管各部位蠕动情况及上下括约肌功能;可用于胃食管反流病、贲门失迟缓症、食管弥漫性痉挛、胡桃夹食管、食管裂孔疝、硬皮病食管等动力性疾病的诊断，并可在药物或手术等治疗后进行疗效评估。也可用于胃底折叠术、胃减容、胃肠转流等手术治疗后的食管胃动力评估。

　　2、24小时PH-阻抗监测：pH与阻抗联合监测是目前国际上有关胃食管反流最先进的手段，可监测全天的反流情况，发现各种酸碱度(酸反流、弱酸反流、非酸反流)的反流，并可明确反流物的性质(气体、液体或混合型)及其在食管内所达高度;有助于胃食管反流相关疾病的诊断与治疗。该检查尤其适用于具有食管外症状或内镜下未见食管炎症的胃食管反流、功能性烧心、已诊断胃食管反流病，但质子泵抑制剂治疗无效或反复复发的患者。

　　3、高分辨率肛门直肠测压：评价排便时的直肠及肛门功能，可用于慢性便秘、便失禁、盆底功能障碍、先天性巨结肠等多种疾病的诊断及评估，可评估各种肛肠手术后肛门括约肌的功能状态。

　　四、生物反馈技术：对诊断为肛门直肠功能失调导致的排便障碍患者，可以视频卡通图像及音频指示给予反馈，指导患者进行直肠和肛门括约肌的协调运动，有效改善排便障碍，提高患者的生活质量。

　　五、高清晰肛肠3D测压：可以高清晰3D图像形象显示肛门括约肌各个方向的压力，清晰地观察肛门括约肌状态，为肛门直肠手术提供直观的术前评估，有助于指导手术的进行。

三、利用西医仪器治疗胃肠动力性疾病

　　功能性消化不良、胃酸、胃胀、胃痛、不消化、嗳气、早饱、厌食、胃轻瘫、胃下垂、胃起搏动力弱(胃挪动动力不足)、胃节律紊乱综合症，以及肠功能紊乱、肠易激综合症、习惯性便秘。

　　消化不良在肠胃病当中相当普遍，尤其在天气骤然变化以及湿热天气的时候，肠胃不适的病人当中，大概有一半的病人是属消化不良引起的。消化不良主要分为功能性消化不良和器质性消化不良。

　　功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)：有60%消化不良病人属于功能性消化不良(也可称非溃疡性消化不良)，它属于一种独立的疾病，与其他病如胃溃疡和胃癌等无关。有消化不良症状，但经检查并没有发现明显的消化器官疾病或系统性疾病，此类消化不良发生率最高，大部分人都有经历。发病原因主要和精神心理因素有关，如情绪波动，睡眠状态，休息不好，烟酒刺激等。

　　器质性消化不良(organic dyspepsia, OD)：器官性消化不良并非病症，而是一种症状，因为它是由消化系统疾病、幽门螺旋杆或药物(如非类固醇消炎药)等引起的，如病人患有胃或十二指肠溃疡、胃酸倒流、胃癌及胰脏癌等，便有可能出现器官性消化不良。当中有40%消化不良病人属于此列。经过检查可明确认定是由某器官病变引起消化不良症状，如肝病，胆道疾病，胰腺疾病，糖尿病等。对于这些病人来说，治疗的时候主要针对病因治疗，辅助补充消化酶或者改善胃动力来缓解消化不良症状。所以消化不良症状发生后应及时检查，首先要确认是否伴随其它疾病。

　　波莱康胃动力治疗仪针对功能性消化不良具有明显治疗效果。而器质性消化不良则主要是通过医院和药物治疗为主，波莱康胃动力治疗仪辅助治疗。

四、那么中医对胃肠性疾病有效

　　西药的胃复安、吗丁啉、普瑞博思是促胃肠动力药，其实很多中药与方剂通过调节胃肠运动，也能使胃肠功能恢复而治愈疾病。

　　临床实践表明，大部分理气药都具有促胃肠动力作用，具体表现在分经归类对某些脏腑有特殊的功能。如入肝胆经的中药有香附、青皮、橘皮、橘核、郁金等;入脾经的有苏梗、木香、柿蒂等;入大肠小肠经的有枳实、枳壳、大腹皮、厚朴等。这些理气药通过疏肝、利胆、和胃，皆能促进胃肠动力。也有一部分中药是针对某些疾病性质起到促胃肠动力作用。如温中散寒的高良姜、广木香;清热的黄连、炒山栀、蒲公英、川楝子;芳香化湿的藿香、佩兰、白豆蔻;养阴生津的石斛、麦冬等。

　　祖国医学认为，胃主受纳、脾主运化，胃气宜降、脾气宜升，脾胃的升降功能主宰了胃肠动力的平衡。但脾胃活动还要依赖肝气的疏泄、胆的通降、肾的温煦、肠腑的传导，才能维持胃肠动力的正常活动。临床所见有肝木横逆脾土，出现腹痛、腹泻，治宜抑肝扶脾;肝气犯胃，见两胁胀痛、嗳气频作，治当疏肝理气和胃;脾胃阳虚，火不暖土，五更泄泻，见腹冷肠鸣，应治以温补脾肾。以上治法也都能达到改善胃肠动力的作用。

　　当人体遭受外部侵袭，也能引起胃肠动力方面的疾病。这时，只要采取祛除外邪的治疗方法，就能恢复胃肠功能。如寒邪阻遏胃阳，胃失和降而引起纳呆、腹冷，可用温中散寒法使寒邪去而胃气和;热邪壅滞胃肠，见嘈杂善饥、口臭便难，用清热降气通腑法可使热邪去而胃气恢复正常;寒湿困脾或湿热蕴阻均可导致脾失健运，脘腹痞满，纳呆便溏，可用苦温燥湿法，或理气健脾法，或辛开苦降法，使寒湿、湿热之邪得以祛除而脾胃健运得和;若胃、胆、肠等腑出现有形或无形结滞，影响胃肠气机通畅，用通下法，使“腑以通为用”，结滞除而胃、胆、肠功能得以恢复。

　　总之，中药的促胃肠动力作用，并不表现在一药一方之中，而是根据临证的病因病机，确立治则，再遣方用药，既能清除病邪，调整脏腑阴阳气机，又能调节胃肠动力功能，才能使病人顺利康复。