食管损伤的手术治疗方法 试管损伤术后的护理

一、食管损伤有哪些症状

　　1.颈部食管穿孔

　　颈部食管穿孔常发生在较薄的食管后壁，由于食管附着的椎前筋膜可以限制污染向侧方扩散。穿孔的最初几小时颈部可没有炎症表现，几小时后由于口腔或胃内的液体经过穿孔进入食管后间隙和沿着食管平面进入纵隔，引起纵隔炎症，患者诉述颈部疼痛、僵直，呕吐带血性的胃内容物和呼吸困难。体格检查发现患者危弱，伴各种不同程度的呼吸困难。通常可听到经鼻腔呼吸发出的粗噪的呼吸声。颈部触诊发现颈部硬和由于皮下气肿产生的捻发音。全身感染中毒症状常在24小时后发生。

　　2.胸部食管穿孔

　　胸段食管穿孔直接引起纵隔污染，迅速发生纵隔气肿和纵隔炎。食管穿孔后引起的这种炎症过程和体液的大量蓄积在临床上表现为一侧胸腔剧烈疼痛，同时伴有呼吸时加重，并向肩胛区放射。在穿孔部位有明确的吞咽困难，低血容量，体温升高，心率增快，并且心率增快与体温升高不成比例。全身感染中毒症状、呼吸困难。体格检查发现患者有不同程度的中毒症状，不敢用力呼吸，肺底可听到啰音，当屏住呼吸时，可听到随着每次心跳发出的纵隔摩嚓音或捻发音。颈根部或前胸壁触及皮下气体，当穿孔破入一侧胸膜腔时，出现不同程度的液气胸的体征。受累侧胸腔上部叩诊呈鼓音，下部叩诊浊音，病侧呼吸音消失。少数病例可发展为伴有气管移位，纵隔受压的张力性气胸，纵隔及胸腔的炎症产生对膈肌的刺激，可表现为腹痛、上腹部肌紧张、腹部压痛。

　　3.腹部食管穿孔

　　食管腹腔段的损伤较少见，一旦损伤，由于胃的液体进入游离腹腔，主要引起腹腔的污染，临床表现为急性腹膜炎的症状和体征。有时这种污染可能不在腹腔而在后腹膜，这将使诊断更加困难。这是由于腹腔段食管与膈肌相邻近，常有上腹部疼痛和胸骨后钝痛并放射到肩部的较典型的特征。

二、食管损伤需要进行哪些检查

　　1.X线检查

　　根据穿孔的部位和原因做X线平片检查，颈部穿孔可以发现颈部筋膜平面含有气体，气管移位，食管后间隙增宽，正常的颈椎生理弯曲消失。在有些患者可以在食管后间隙发现有气液平，颈部或纵隔气肿以及气胸、气腹。胸部食管穿孔时发现纵隔影增宽，纵隔内有气体或气液平，胸腔内气液平。腹部食管穿孔时可发现隔下游离气体。

　　2.食管造影

　　一般情况允许的患者用食管造影来肯定诊断，对普通X线提示有食管穿孔的病例也应用食管造影来明确穿孔的大小和部位。应注意，尽管使用造影作为常规诊断手段，但仍有10%的假阴性。

　　3.胃镜检查

　　对胸部创伤、异物引起的食管损伤有重要诊断价值，当食管造影阴性时，有时用胃镜可直接看到食管损伤的情况，并能提供准确的定位，了解污染的情况。食管镜的结果也有助于治疗的选择。

　　4.CT检查

　　CT影像有以下征象时应考虑食管穿孔的诊断：①围绕食管的纵隔软组织内有气体。②在纵隔或在胸腔的脓腔紧靠食管。③充气的食管与一个临近纵隔或纵隔旁充液的腔相通。胸腔积液特别是左侧胸腔积液则更进一步提示食管穿孔的可能。

　　5.其他

　　食管穿孔患者由于唾液、胃液和大量消化液进入胸腔，在做诊断性胸腔穿刺时，抽得胸腔液体的pH低于6.0，并且淀粉酶的含量升高，是一项简单而有诊断意义的方法。在怀疑有食管损伤的病例口服小量亚甲蓝后可见引流物胸腔穿刺液中有蓝色，同样有助于诊断。

三、食管损伤的手术治疗方法

　　1.手术治疗的原则

　　清除所有炎症和坏死组织。根据不同的部位，用适当的方法确切闭合穿孔；矫正并除去食管穿孔远侧梗阻。当损伤发生在食管梗阻的近段或在梗阻的部位，或当诊断过晚（一般＞24小时），直接修补损伤的食管则是禁忌的。

　　2.手术方案

　　（1）颈部穿孔小的颈部食管穿孔，处理上往往仅需要在穿孔的旁边放一引流，瘘口即可自己闭合，而不必做进一步手术处理。

　　（2）胸部穿孔食管中上段穿孔时可经4、5肋间进胸腔，下段穿孔则经6、7肋间进胸腔，如没有胸腔污染，中上段从右侧开胸，下段从左侧开胸，根据食管破入哪一侧胸腔时，则应从哪一侧开胸，以便于手术处理。

　　（3）腹部穿孔腹部穿孔如果胸腔没有污染，手术控查可直接经上腹部正中切口进行。不论穿孔在什么部位，显露食管后，可通过食管内的导管向食管腔内注入亚甲蓝或注入气体来确定穿孔的部位。

　　3.手术方法

　　（1）引流有效的引流是必不可少的，特别在广泛炎症和全身情况不佳时，必要时应在CT引导下置入引流管。这种方法在颈部穿孔和胸部穿孔患者都有效。

　　（2）一期缝合在早期诊断的患者，当有手术适应证时，应行急诊手术，缝合修补穿孔的食管。一期闭合最好是在健康的食管组织，当有远端梗阻时，单纯一期闭合是无效的，必须同时解决梗阻。

　　（3）加固缝合由于一期缝合食管损伤有裂开和瘘的可能性，特别是当患者从穿孔到治疗时已隔了几个小时，因此有必要采用加固缝合的方法闭合食管穿孔。

　　（4）同时处理食管疾病在患者的情况能够接受手术、病变的食管又可以切除的情况下，最好的处理办法是手术切除病变的食管。食管切除后，采用一期还是二期消化道再建，需根据污染的情况和患者的情况决定。

　　（5）食管外置食管外置或旷置的手术近年来已很少使用，只有在患者的营养状况极度不良时，用前述种种方法均不适合或无效的病例，才用颈部食管外置造瘘术或胃造瘘减压术。

四、试管损伤术后的护理

　　1、一般护理：食管与胃或肠管的吻合术，由于食管血供差，以及受胸膜腔负压的影响，术后进食时间晚于腹腔的胃、肠吻合术。一般要禁食4-6天以上。先进食流质饮食，进食量逐日增加。一般术后8-10天起进半流食。2-3周后病人无不适可进普通饮食，但短期内仍要遵守少时多餐的原则，防止进食过多、速度过快，避免坚硬食物、大块食物咽下，以免导致晚期吻合口瘘.。食管、胃吻合术后的病人，可能会出现食后胸闷、气短，应告知病人与胸腔胃进食后扩张压迫有关，建议病人少食多餐，1－2月后此症状可减轻。食管术后出现胃液反流者较多，所以避免餐后马上卧床睡眠。

　　2、病情观察：应加强对血压、脉搏、心率、呼吸的监测。

　　3、术后监测引流量，有无活动性出血，乳糜胸和吻合口瘘的发生。

　　4、维持水、电解质平衡：由于病人术前存在不同程度的饮食障碍，术后5-7天内不能进食，所以术后早期即可出现水、电解质失衡，应及时补充纠正。低钾血症术后期亦可可发生，应早期防治。

　　5、胃肠减压：食管术后留置减压管，目的是减轻腹胀，减少残胃胀气对吻合口的影响。术后胃管应妥善固定，防止脱出，保持持续减压。经常挤压胃管，防止管腔阻塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗，但不要强行加压。胃管脱出后不应再盲目插入，以免戳穿吻合部位，造成吻合口瘘。术后胃管放置2-4天，待肛门排气后去除。