患了溃疡性结肠炎性关节炎不可怕 用药治疗有方法

一、溃疡性结肠炎性关节炎的症状体征

　　1.消化系统表现 溃疡性结肠炎最常见的腹部表现为腹泻和肠道失血，腹泻几乎总是存在，而发热和体重下降少见，溃疡性结肠炎黏膜受累广泛而连续，包括浅表溃疡，水肿，易碎和微小脓肿的病变则局限于结肠黏膜，虽然克罗恩病以回肠末端和结肠受累为主，但病变可见于整个胃肠道，此病变常为溃疡性，呈小块状分布，这些病变可以是浅表的，但常为透壁性和肉芽肿性，其中阿弗它溃疡，假性幽门化生和肉瘤样肉芽肿具有诊断价值，有时溃疡性结肠炎和克罗恩病难以区别；病变局限于结肠时，组织学表现将有利于鉴别诊断。
　　（1）症状：主要症状是粪便内有脓，血或黏液，可表现腹泻与便秘交替，一般每天腹泻2～4次，为混有血和黏液的糊状软便，严重者每天腹泻10～30次，为血水样便，腹部可出现阵发性结肠痉挛性绞痛，多局限于左下腹或下腹部，疼痛后即有便意，排便后疼痛可暂时缓解，还可有上腹部不适，恶心，呕吐，腹胀和下背部疼痛，腹部除压痛外，还可伴有腹肌紧张，肠鸣音亢进，可触及硬管状的降结肠或乙状结肠，直肠指检常有触痛，肛门括约肌痉挛。
　　（2）临床类型：
　　①病程过程可分4个类型：A.初发型；B.慢性复发型：最多见，本型病变范围小，症状较轻，往往有缓解期，但易复发；C.慢性持续型：病变范围广，症状持续半年以上；D.急性暴发型：本型最少见，起病急骤，全身和局部症状严重，易发生下消化道大出血和其他并发症，如急性结肠扩张，肠梗阻及肠穿孔等，除初发型外，其余三型均可互相转化。
　　②按病变程度分轻，中，重三度：A.轻度：最常见，仅累及结肠远端部分，病变呈节段性分布，一般起病缓慢，腹泻较轻，大便每天3次以下，粪便多成形，含血，脓和黏液较少，出血量少，呈间歇性，可有轻度腹痛，无全身症状和体征，B.重度：起病急骤，有显著的腹泻（每天6次以上），便血，贫血，发热，心动过速和体重减轻，甚至可发生失水和虚脱等毒血症征象，白细胞增多，血沉加速，低蛋白血症，持续性腹痛及腹胀，C.中度：介于轻度和重度之间，但无截然的分界线。
　　③病变范围：根据受累结肠的病变范围，可有直肠炎，直肠乙状结肠炎，右半结肠炎，左半结肠炎，区域性结肠炎及全结肠炎。
　　④并发症：多发于病程长，病情严重的病人，常见并发症有：A.急性结肠扩张与溃疡穿孔，急性暴发型可波及结肠肌层，使肠壁平滑肌张力减低而引起结肠扩张，在结肠扩张的基础上易引起结肠溃疡穿孔和弥漫性腹膜炎，B.肛裂，肛瘘，直肠脱垂，直肠或肛门周围脓肿，坐骨肛门窝脓肿，直肠阴道瘘，直肠肛门瘘和结肠小肠瘘，C.在急性活动期，可并发结肠大出血，D.肠梗阻。
　　⑤如并发痔疮，可使便血加重。
　　2.皮肤黏膜表现 常见的皮肤损害包括斑丘疹，紫癜，多形红斑，口疮性溃疡，结节性红斑和坏疽性脓皮病，皮损常随肠道炎症缓解而消失，口疮性溃疡和结节性红斑一般在肠道症状急性发作后24小时出现，多形红斑也往往发生于肠道症状出现之后，坏疽性脓皮病为一种反复发作性皮肤溃疡，此种皮损容易对碘和溴过敏，一旦出现过敏，皮损便可恶化或泛发至全身，多分布于下肢和下半身，其发作一般是先出现一个或多个脓疱，以后即形成并融合成为较大的溃疡，有时也可先出现带红色的结节，尔后再发展成溃疡，坏疽性脓皮病的溃疡一般为多发性，也可为全身性。

二、溃疡性结肠炎性关节炎的用药治疗

　　1.溃疡性结肠炎的常用药物及治疗方法
　　（1）常用药物：
　　①柳氮磺吡啶类：柳氮磺吡啶治疗溃疡性结肠炎已多年，口服4～6g/d，64%～77%患者疗效好，症状缓解后以2g/d维持，至少1年，89%的患者可保持无症状，柳氮磺吡啶用量大时疗效提高，但副作用亦增加，柳氮磺吡啶到结肠后被肠内细菌偶氮还原酶裂解为美沙拉秦（5-氨基水杨酸）和磺胺吡啶，前者为有效治疗部分，后者是引起副作用的主要因素，若仅服美沙拉秦因被上消化道吸收，无足量药物到达结肠，而难生疗效，近年研制了美沙拉秦口服新剂型如潘他沙（Pentase），Ascol，奥沙拉嗪（Olsalazine），Poly-美沙拉秦，Balsalazide等，由于不含磺胺吡啶，副作用降低，近年不少学者注意到局部给药能减少副作用，如应用柳氮磺吡啶或美沙拉秦肛栓或灌肠剂，局部药物浓度提高并维持时间较久，使疗效提高，尚有报告局部用药与全身治疗，有协同作用，可减少柳氮磺吡啶口服量，其治疗机制与抑制白三烯，前列腺素等的产生，亦可抑制氧自由基等的反应，但有皮疹，粒细胞减少，肝肾损害及胰腺炎等，其发生率与用量成正相关。
　　②4-氨基水杨酸（4-ASA）：又称PAS，系一抗结核药，以2g溶于100ml水中，每天保留灌肠1次，治疗8周有效率达83%，Ginsberg等报道4-ASA每天分次口服4g，经12周治疗，55%患者疗效良好，4-ASA对溃疡性结肠炎治疗的机制尚不明。
　　③肾上腺皮质激素：能降低毛细血管通透性，稳定细胞及溶酶体膜，调节免疫功能，减少巨噬细胞及中性粒细胞进入炎症区，能阻滞白三烯，前列腺素，血栓素等形成，降低炎症反应，而使溃疡性结肠炎临床症状迅速改善，一般活动性溃疡性结肠炎口服泼尼松（强的松）40～60mg/d;病情重口服疗效不佳者，可静脉滴注琥珀酸氢化可的松200～300mg/d，或以琥珀酸氢化可的松100mg加入100ml液体中直肠滴注，优于保留灌肠。
　　糖皮质激素长期应用易生副作用，故待症状好转后应渐减量，经2～3个月停药，对溃疡性结肠炎缓解率为55.7%～88.2%，长期持续应用糖皮质激素维持治疗，并不能防止复发，近年一些新型皮质激素如布地奈德（丁地去炎松），巯氢可的松（Tixocorto pivalate）等，无全身副作用，灌肠治疗溃疡性结肠炎，疗效优于其他皮质激素，丙酸氟替卡松（Fluticason propionate）系一口服后全身生物利用度低的含氟皮质类固醇，具有不易被吸收，大部分到达结肠的特点，以每次5mg，4次/d口服，共4周，其疗效因用量小而较泼尼松稍差，如提高用量疗效亦提高，但很少有副作用，尚有糖皮质激素泡沫剂（Foam），小剂量直肠注入与大剂量氢化可的松保留灌肠疗效相等，较灌肠方便。
　　④免疫抑制和免疫调节剂：当糖皮质激素治疗不佳或不能耐受其副作用时，可选用硫唑嘌呤，环磷酰胺，巯嘌呤等；近年应用甲氨蝶呤（氨甲蝶呤），环孢素-A（Cyclosporin-A）10mg/kg，有时获良好疗效，但这类药均有一定副作用，应慎用，亦有报道应用青霉胺，左旋咪唑，干扰素，7S-γ球蛋白等，有一定疗效。
　　⑤鱼油（Fish oil）：为白三烯合成抑制剂，口服鱼油辅助治疗轻，中度活动性溃疡性结肠炎，可获临床改善，有报道在用糖皮质激素，柳氮磺吡啶治疗的同时，辅以口服鱼油5.4g/d，可提高疗效。
　　⑥甲硝唑（灭滴灵）：可抑制肠内厌氧菌，减轻溃疡性结肠炎症状，另外，甲硝唑有影响白细胞趋化性及某些免疫抑制作用，对溃疡性结肠炎有一定疗效，但用量大，用时较久，易发生胃肠反应。
　　⑦色甘酸：能稳定肥大细胞膜，阻止脱颗粒，抑制组织胺，5-羟色胺，慢反应物质等介质释放，减轻抗原一抗体反应对肠壁损伤，200mg/次，每天3次餐前服；或600mg保留灌肠，有报道与泼尼松20mg疗效相似。
　　⑧抗感染药：对有并发感染者，应有针对性选用抗生素，但不宜作为常规用药，以免改变患者对柳氮磺吡啶的疗效和反应。
　　⑨其他药物：A.可乐定（Clonidine）有抑制肾素及一些神经介质释放作用，口服0.15～0.225mg/次，3次/d，对溃疡性结肠炎有疗效，B.钙通道阻滞药如维拉帕米（异搏定），硝苯地平（硝苯吡啶），具有止泻，止痛和抑制分泌等作用，桂利嗪50mg，每天口服4次，亦有较好疗效，C. 西咪替丁（甲氰咪胍），雷尼替丁等H2受体阻滞药，通过抑制肠壁肥大细胞释放组织胺，减少溃疡性结肠炎便次等症状，D.氯喹可能减慢抗原反应，促使肠上皮细胞功能正常，可使溃疡性结肠炎症状减轻，此外，自由基清除剂奥古蛋白（超氧化物歧化酶），5-脂氧合酶抑制剂Zileuton（A-64077），酮替芬（Ketotifen）等，均可使溃疡性结肠炎症状缓解。
　　（2）常用治疗方法：
　　①中医治疗：溃疡性结肠炎在中医应属于“泄泻”，“肠澼”，“休息痢”等范畴，其治疗则为中医辨证和西医辨病相结合的“整体观念”为指导，因此，治宜攻补兼施，祛邪为主，兼顾培土扶正，以健运脾胃，利湿热为主，祛邪应清热消炎，可选用黄连，黄芩，白头翁，马齿苋，蒲公英，败酱草等；扶正健脾，利湿，可选用党参，黄芪，茯苓，山药，扁豆，苡仁，白术等，再根据患者具体症状，进行加减，有报道参苓白术散合连理汤加减，白头翁合霍朴夏苓汤加减或痛泻要方合白头翁汤加减，治疗溃疡性结肠炎，均取得较好效果。
　　②中药灌肠治疗：A.湿热实证者以黄芩15g，黄连10g，秦皮10g，白皮翁30g，白芍15g，白芨15g，石榴皮15g，B.脾虚夹湿证者以黄芪30g，黄连10g，黄芩10g，马齿苋30g，白芨10g，苍术50g，五倍子5g，上二方均为水煎50～100ml，待冷，每晚睡前保留灌肠1次，半个月为1个疗程，也可用锡类散，黄连素，苦参，云南白药，保留灌肠者。

三、溃疡性结肠炎性关节炎的病理病因

　　1.感染因素 本病的结肠黏膜炎症性改变与许多感染性结肠炎相似，但未能在本病中鉴定出细菌，病毒或真菌，而且人群间也无传染本病的证据，也有人认为本病是由痢疾杆菌或溶组织阿米巴引起，漫长的病程也可能是由于一般无致病的肠内细菌所致，有待进一步证实。
　　2.精神神经因素 有人认为大脑皮质活动障碍可致自主神经功能紊乱，引起肠道运动亢进，肠血管平滑肌痉挛收缩，组织缺血，毛细血管通透性增高，从而形成肠黏膜炎症，糜烂和溃疡，目前多认为该因素可能是本病反复发作所致的继发表现。
　　3.遗传因素 现已确定本病病人HLA-B27的阳性率显著高于对照组人群，在许多家族中，本病的发病率较高。
　　4.免疫因素 近年来在本病免疫学基础方面的重要发现有：病人血清中存在非特异性抗结肠抗体，其中已鉴定的有，抗肠上皮的黏多糖抗体和抗大肠杆菌多糖成分的抗体，在溃疡性结肠炎病变组织中分离出可与IgG结合的40kD器官特异性蛋白，支持本病是自身免疫病的很强的证据。
　　5.过敏学说 由于少数病人对某种食物过敏，排除食物的过敏或脱敏后，病情即好转或痊愈，故有人提出本病为过敏所致。
　　老年人溃疡性结肠炎的病因和年轻人一样，至今也不十分明确，主要原因可能仍是肠壁对不同刺激的异常免疫反应，同时与细菌，病毒，原虫感染以及遗传，精神，代谢等各种因素有关，没有任何特殊的病因学因素证实与老年人有关，但最近的研究提示，发病前有三种因素可能对本病发生起部分作用，即吸烟，过度食用精致的糖类，低纤维以及水果和蔬菜摄入过少。
　　儿童溃疡性结肠炎的病因目前仍不十分清楚，多数人认为与免疫功能障碍，感染，精神以及遗传等因素密切相关，其中自身免疫功能失调备受人们关注，炎症介质的作用也是受到人们重视的重要课题。
　　西欧等国家研究认为，遗传因素与溃疡性结肠炎的发生也有一定的影响，有5%～15%患儿的亲属患有本病，其组织相关抗原（HLA）的HLA-B11，B7发生率增高，患儿血中淋巴细胞抗体查出率高达51%，提示免疫功能的减弱可能受遗传因素的影响。

四、溃疡性结肠炎性关节炎的疾病诊断

　　1.本病除老年溃疡性结肠炎外，其他各型都应与下列疾病相鉴别。
　　（1）慢性细菌性痢疾：有明确的急性细菌性痢疾病史，大便常规可查到脓细胞，红细胞和吞噬细胞，并在粪便，直肠拭子或直肠乙状结肠镜检查所取的渗出物中，可培养分离出痢疾杆菌。
　　（2）慢性阿米巴痢疾：病变以近端结肠为主，溃疡的边缘为潜行性，介于溃疡之间的结肠黏膜正常，在粪便中可找到溶组织阿米巴包囊或滋养体，抗阿米巴治疗有效。
　　（3）血吸虫病：病人在流行区内有疫水接触史，粪便检查血吸虫卵和孵化毛蚴阳性，直肠乙状结肠镜检查可见黏膜下黄色颗粒等病变，直肠黏膜活检压片可找到虫卵，可有肝，脾大，血中嗜酸粒细胞增多等其他临床表现，抗血吸虫治疗后好转。
　　（4）结肠癌X线检查显示为肿瘤病变，病变部位有充盈缺损及黏膜皱襞破坏，直肠乙状结肠镜检可发现癌肿，活检可找到癌细胞，但必须指出，有的溃疡性结肠炎病人也可并发结肠癌。
　　（5）结肠过敏：粪便中可有大量黏液，但无脓血，X线检查或乙状结肠镜检查无器质性病变，除肠道症状外，病人往往同时有头痛，精力不集中，焦虑不安，失眠等神经官能症症状。
　　（6）克罗恩病：可发生于自食管到肛门的任何消化道部位，但以小肠和结肠为多见，国内所见主要限于小肠或同时累及盲肠和升结肠，其临床表现与溃疡性结肠炎相似。
　　2.老年溃疡性结肠炎的鉴别 老年人发病如有便血首先要和大肠癌或缺血性结肠炎鉴别，很多肠道疾病的临床表现与老年人炎症性肠病相似，因而早期确诊较困难，缺血性肠炎虽然其临床表现类似于炎症性肠病，但常具有自限性及复发率低的特点，炎症性肠病急性期与憩室炎的表现相似，其鉴别依据在于继发临床病程及组织学检查。
　　另外，炎症性肠病需与感染性肠炎，自身免疫性肠炎，放射性肠炎，肿瘤等鉴别。
　　本病首先要与结肠癌鉴别，由于溃疡性结肠炎症状和肠癌有重叠，可能使本病更易有一种误诊倾向，特别是二者同时存在时，应定期作内镜检查，并反复做多块活检以便确诊。
　　溃疡性结肠炎需同老年常见的肠道憩室病进行鉴别诊断，因为两者有许多相似的临床表现，可以有腹痛，腹泻，腹块以及直肠出血和内瘘，憩室病往往间歇性发作，病情相对严重，对肠道憩室用X线钡剂灌肠和纤维结肠镜检查通常能加以区别，由于部分老年人患有憩室病，应注意两者并存的情况。
　　老年溃疡性结肠炎尚需与抗生素相关性结肠炎，包括假膜性结肠炎相鉴别，由Rod-dis描述的15例患者当中，1例临床症状为大量水样腹泻有黏膜碎片排出，合并肠出血，钡剂灌肠X线片为非特异性所见，乙状结肠镜检查可见黏膜发红，酷似溃疡性结肠炎，黄敏等报道30例抗生素相关性结肠炎，全部病历均为患有多种慢性疾病的老年人，经停用抗生素后，大多症状迅速改善，预后较好，可资与老年溃疡性结肠炎鉴别。
　　老年溃疡性结肠炎还可见到一种溃疡性结肠炎的变种形式，称之为老年肉芽肿性直肠炎，本病临床症状较轻，预后多数良好，对局部应用皮质激素治疗反应迅速十分有效。