冠状动脉粥样硬化的特点 冠状动脉粥样硬化怎么治疗靠谱

一、冠状动脉粥样硬化的分布特点是什么

　　大量临床实践证明，前间壁的心肌梗塞最常见，其次为下壁、高侧壁、左室广泛梗塞，这是因为各支冠状动脉粥样硬化的发生率是不一样的。病理解剖证实，冠状动脉粥样硬化的斑块好发于前降支上、中1/3和右冠状动脉中1/3，其次为旋支。后降支发生粥样硬化斑块比较少见。左冠状动脉主干常在病理晚期方出现较严重的粥样硬化狭窄。进入心肌内的冠状动脉小分支很少出现粥样硬化斑块。粥样硬化可发生于单支，也可发生于多支。其分布形式多数呈节段性、局灶性狭窄，也可广泛分布于一个或多个分支。根据北京阜外医院对100例冠心病患者尸检中645个斑块的分布和形态学观察，发现冠状动脉粥样硬化斑块自起始部直至末梢往往呈螺旋状或不规则分布，其原因可能与冠状动脉血液动力学的改变有关。从冠状动脉横断面观察，斑块大部分在动脉壁呈半月形或偏心性分布。呈现同心圆状的斑块较少见，而且常出现在粥样硬化斑块的晚期。斑块在动脉壁上往往是靠心肌一侧的病变较对侧轻，其原因未明。由于斑块在动脉壁上分布不均匀，因此在未发生动脉粥样硬化或病变较轻的一侧，动脉壁内的平滑肌和弹力纤维仍保持一定的弹性和收缩能力，这对维护和改善冠状动脉侧支循环可能有一定作用。

二、冠状动脉粥样硬化的检查方法

　　1.心电图

　　心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段，还能够发现心律失常。不发作时多数无特异性。心绞痛发作时S-T段异常压低，变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。心肌梗死时的心电图表现：①急性期有异常Q波、S-T段抬高。②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置(梗死后数天至数星期)。③慢性或陈旧性期(3～6个月)仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上，则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置，则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。

　　2.心电图负荷试验

　　包括运动负荷试验和药物负荷试验(如潘生丁、异丙肾试验等)。对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者，可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血，通过心电图记录到ST-T的变化而证实心肌缺血的存在。运动负荷试验最常用，结果阳性为异常。但是怀疑心肌梗死的患者禁忌。

　　3.动态心电图

　　是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究，所以又称Holter。该方法可以观记录到患者在日常生活状态下心电图的变化，如一过性心肌缺血导致的ST-T变化等。无创、方便，患者容易接受。

　　4.核素心肌显像

　　根据病史、心电图检查不能排除心绞痛，以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动负荷试验，则可提高检出率。

　　5.超声心动图

　　超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。但是，其准确性与超声检查者的经验关系密切。

　　6.血液学检查

　　通常需要采血测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以心肌肌钙蛋白为主。

　　7.冠状动脉CT

　　多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段。适用于：①不典型胸痛症状的患者，心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊。②冠心病低风险患者的诊断。③可疑冠心病，但不能进行冠状动脉造影。④无症状的高危冠心病患者的筛查。⑤已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。

　　8.冠状动脉造影及血管内成像技术

　　是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。光学相干断层成像(OCT)是一种高分辨率断层成像技术，可以更好的观察血管腔和血管壁的变化。左心室造影可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：①对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术;②胸痛似心绞痛而不能确诊者。

三、冠状动脉粥样硬化的治疗方法

　　1.药物治疗

　　目的是缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死;延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡。规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的发生，并改善患者的临床症状。而对于部分血管病变严重甚至完全阻塞的病人，在药物治疗的基础上，血管再建治疗可进一步降低患者的死亡率。

　　(1)硝酸酯类药物 本类药物主要有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、5-单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂(硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片)等。硝酸酯类药物是稳定型心绞痛患者的常规用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，先静脉给药，病情稳定、症状改善后改为口服或皮肤贴剂，疼痛症状完全消失后可以停药。硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，可间隔8～12小时服药，以减少耐药性。

　　(2)抗血栓药物 包括抗血小板和抗凝药物。抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷(波立维)、替罗非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林为首选药物，维持量为每天75～100毫克，所有冠心病患者没有禁忌证应该长期服用。阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激，胃肠道溃疡患者要慎用。冠脉介入治疗术后应坚持每日口服氯吡格雷，通常半年-1年。

　　抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、璜达肝癸钠、比伐卢定等。通常用于不稳定型心绞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治疗术中。

　　(3)纤溶药物 溶血栓药主要有链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等，可溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，开通血管，恢复血流，用于急性心肌梗死发作时。

　　(4)β-阻滞剂 β受体阻滞剂即有康心绞痛作用，又能预防心律失常。在无明显禁忌时，β受体阻滞剂是冠心病的一线用药。常用药物有：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔和兼有α受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔(阿尔马尔)等，剂量应该以将心率降低到目标范围内。β受体阻滞剂禁忌和慎用的情况有哮喘、慢性气管炎及外周血管疾病等。

　　(5)钙通道阻断剂 可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。常用药物有：维拉帕米、硝苯地平控释剂、氨氯地平、地尔硫卓等。不主张使用短效钙通道阻断剂，如硝苯地平普通片。

　　(6)肾素血管紧张素系统抑制剂 包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素2受体拮抗剂(ARB)以及醛固酮拮抗剂。对于急性心肌梗死或近期发生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其应当使用此类药物。常用ACEI类药物有：依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出现明显的干咳副作用，可改用血管紧张素2受体拮抗剂。ARB包括：缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等。用药过程中要注意防止血压偏低。

　　(7)调脂治疗 调脂治疗适用于所有冠心病患者。冠心病在改变生活习惯基础上给予他汀类药物，他汀类药物主要降低低密度脂蛋白胆固醇，治疗目标为下降到80mg/dl。常用药物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。最近研究表明，他汀类药物可以降低死亡率及发病率。

　　2.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

　　经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)应用特制的带气囊导管，经外周动脉(股动脉或桡动脉)送到冠脉狭窄处，充盈气囊可扩张狭窄的管腔，改善血流，并在已扩开的狭窄处放置支架，预防再狭窄。还可结合血栓抽吸术、旋磨术。适用于药物控制不良的稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首选急诊介入治疗，时间非常重要，越早越好。

　　3.冠状动脉旁路移植术(简称冠脉搭桥术，CABG)

　　冠状动脉旁路移植术通过恢复心肌血流的灌注，缓解胸痛和局部缺血、改善患者的生活质量，并可以延长患者的生命。适用于严重冠状动脉病变的患者，不能接受介入治疗或治疗后复发的病人，以及心肌梗死后心绞痛，或出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等并发症时，在治疗并发症的同时，应该行冠状动脉搭桥术。手术的选择应该由心内、心外科医生与患者共同决策。

四、冠状动脉粥样硬化的一、二级预防

　　冠状动脉疾病是一种进展性疾病。它导致临床上从动脉粥样硬化、稳定型心绞痛到急性冠脉综合征(由于冠状动脉急性病变引起的心肌急性缺血或心肌梗死的一组临床综合征。包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死〈ami〉和猝死)。它是全球性疾病，是威胁人类健康与生命的最主要疾病之一。因此，对冠状动脉粥样硬化的一、二级预防具有重要意义。

　　动脉硬化的发生与发展经历一系列的过程。其上游是多种危险因素(高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、体育运动少、膳食不合理、高凝状态、代谢综合征等)的流行，稳定型动脉粥样硬化疾病和不稳定型动脉粥样硬化性疾病。

　　针对动脉粥样硬化的发生发展，积极开展冠脉粥样硬化的一、二级预防，对各种危险因素的预防和药物干预，对预防和减少急性冠心事件的发生具有重要意义。

　　1 一级预防———综合控制多种危险因素，预防和减少疾病的发生

　　主要措施是通过健康教育，普及防治知识;改善人群不良生活习惯;及时防治高血压，使血压控制在120～130/80～85mmhg为理想;治疗糖尿病，帮助病人学会测血糖，自己掌握饮食量;掌握预防、治疗冠心病的知识，预防ami或其它类型事件发生，一是要注意促使动脉粥样硬化斑块稳定，二是防止血栓形成。“他汀”类药物有利于斑块稳定，阿司匹林和氯吡格雷联合使用可有效抗血小板和抗血栓。坚决戒烟和大量饮酒。

　　2 二级预防———防复发

　　对冠心病者，控制其发展和防治并发症。发生事件而得到挽救的病人应戒烟，坚持abcde的预防对策。

　　a—aspirin，ace抑制剂 [1]

　　b—β-blocker，blood pressure control

　　c—cholesterol lowig(“他汀”) [2] ，cigarette quiting

　　d—diabetes control，diet

　　e—exercise，education

　　介入治疗:冠心病心绞痛内科治疗无效或冠脉管腔狭窄严重者应进行ptca、支架植入术;植入电复率除颤器(icd)能矫正室速和室颤;植入程控起搏器对严重窦性心动过缓和窦性停搏等所致心脏事件有预防作用。外科治疗:药物难维持的不稳定型心绞痛，严重左主干病变并室壁瘤者，应行血管重建术降低心脏事件。

　　动脉粥样硬化病的一、二级预防的根本策略应以“预防为主，防治结合”。医患均应熟悉有效的防治措施，积极开展动脉粥样硬化病的一、二级预防，构建心血管疾病的全面防线，使患者不仅能延长生命，而且能提高生活质量。