2017-04-24 09:41 来源:网友分享
(一)发病原因
NF是基因缺陷使神经嵴细胞发育异常导致多系统损害,可归类于神经皮肤综合征,根据临床表现和基因定位,分为神经纤维瘤病Ⅰ型(NFⅠ)和Ⅱ型(NFⅡ)。NFⅠ主要特征为皮肤牛奶咖啡斑和周围神经多发性神经纤维瘤,外显率高,基因位于染色体17q11.2。NFⅡ又称中枢神经纤维瘤或双侧听神经瘤病,基因位于染色体22q。本病为常染色体显性遗传疾病,患者子女中约半数可发病。NF的发生可能由于基因突变,使具有生长调节的基因功能丧失,从而使该细胞失去控制而增生为肿瘤。是生长在神经干处的以纤维细胞为主的良性肿瘤。NFⅠ基因组跨度350Kb,cDNA长11Kb,含59个外显子,编码2818个氨基酸,组成327kD的神经纤维素蛋白(neutofibronin),分布在神经元。除5型NF可能为后合子体细胞突变(post-zygotic somatic mutation)外,约50%病例代表新的基因突变。NFⅠ基因是一肿瘤抑制基因,发生易位、缺失、重排或点突变时肿瘤抑制功能丧失而致病。1型NF的基因在染色体17q11.2的中心周围区,该基因编码的神经纤维瘤素(neurofibromin)是一种由ras蛋白转变来的蛋白,具有生长调节机能。2型NF的基因位于染色体22q11-q13的长臂上,其基因编码的神经鞘瘤素(schwannomin)是一种将肌动蛋白支架(aclincytoskeleton)连接到细胞表面的糖蛋白,亦起着生长调节的作用。NFⅡ基因缺失突变引起Schwann细胞瘤和脑膜瘤。
(二)发病机制
本病的发病机制未明,可能是神经嵴发育异常。晚近认为与神经生长因子生成过多或活性过高,促使神经纤维异常增殖,导致肿瘤生长有关。主要病理特点是外胚层神经组织发育不良、过度增生和肿瘤形成。NFⅠ神经纤维瘤好发于周围神经远端、脊神经根,尤其马尾;脑神经多见于听神经、视神经和三叉神经。脊髓内肿瘤包括室管膜瘤和星型胶质细胞瘤,颅内肿瘤最常见为脑胶质细胞瘤,肿瘤大小不等,成梭性细胞排列,细胞核似栅栏状。
(1)皮肤症状:
①咖啡斑:几乎所有病例出生时可见皮肤牛奶咖啡斑,色素沉着为本病的标志性损害,是神经纤维瘤的特征之一,形状大小不一,边缘不整,不凸出皮面,好发于躯干非暴露部位。呈色素均匀一致的淡棕色或深棕色不规则圆形或卵圆形,数目不定,大小范围可以从广泛的黑斑到散在性斑块,瘤体内亦可含有色素细胞。直径1.5~5cm(儿童最小直径为0.5cm)的咖啡斑,见于出生一岁的婴儿。青春期前6个以上>5mm皮肤牛奶咖啡斑(青春期后>15mm)具有高度诊断价值,通常提示为l型NF。部分可呈正常肤色,或略带淡红色。
②皮肤纤维瘤和纤维软瘤:皮肤神经纤维瘤为真皮肿瘤,在儿童期发病,单发或多发的皮面或皮下肿物, 突出皮面或皮下可触及的圆形、梭形或不规则肿物,质地可韧可软。瘤体表面或光滑或粗糙,大小不等,小者如米粒,多为芝麻、绿豆至柑橘大小,有蒂或无蒂,大者重达数千克,可松弛悬垂于体表,呈带状。主要分布于躯干和面部皮肤,也见于四肢,多呈粉红色、肉色、果红色不等,数目不定,可多达数千,触之柔软如疝状。软瘤固定或有蒂,触之柔软而有弹性。浅表皮神经的神经纤维瘤似珠样结节,可移动,可引起疼痛、压痛、放射痛或感觉异常。用手指轻压可将柔软性肿瘤推向脂肪层,松开手指则弹回,可与脂肪瘤鉴别。
A.软疣样增生:皮肤上软疣状的肿瘤增生,全身散在分布,数量不等,数个至数千个。
B.皮下梭形神经瘤
C.丛状神经纤维瘤:
少见。是神经干及其分支弥漫性神经纤维瘤,常伴皮肤和皮下组织大量增生,引起该区域或肢体弥漫性肥大,称神经纤维瘤性象皮病。为沿周围神经缓慢长出的结节,呈弥漫性肿胀,界限不清。肿瘤可高度增生,发生皱褶,臃肿下垂,触摸时犹如一袋蠕虫。丛状神经瘤常明显地出现在某一神经分布区域,如手部正中神经,面部第五、第八脑神经,或上颈部神经的分布区等。当第八脑神经波及时,就可以引起单侧或双侧耳聋。本瘤如发现基底与深组织开始有紧密固定或快速长大,或局部剧痛时,应怀疑恶性变的可能。
部分瘤体无包膜,肿瘤向外生长,四周境界不甚清楚,往往导致局部和邻近器官的垂坠变形移位,造成明显畸形和功能障碍,即称神经瘤性象皮病(elephantiasis neuromatosa)。
③其他皮肤损害:全身和腋窝雀斑(crowe征)也是特征之一,大而黑的色素沉着提示簇状神经纤维瘤,位于中线提示脊髓肿瘤。临床上可误诊为黑色素病。腋窝部雀斑可伸展至颈部,发生于腹股部者可伸展至会阴部。此外皮肤可见青铜色着色和过度色素沉着。亦有伴发黄色肉芽肿者。
(2)神经系统损害:
可发生智力发育迟缓,痴呆、癫痫和多种颅内恶性肿瘤。约50%的患者出现神经系统症状,主要由中枢或周围神经肿瘤压迫引起,其次为胶质细胞增生、血管增生和骨骼畸形所致。
①颅内肿瘤:听神经瘤最常见,双侧听神经瘤是NFⅡ的主要特征,常合并脑膜脊膜瘤、多发性脑膜瘤、神经胶质瘤、脑室室管膜瘤、脑膜膨出及脑积水、脊神经后根神经鞘瘤等,视神经、三叉神经及后组脑神经均可发生,少数病例可有智能减退、记忆障碍及痫性发作等。
②椎管内肿瘤:脊髓任何平面均可发生单个或多个神经纤维瘤、脊膜瘤,可合并脊柱畸形、脊髓膨出和脊髓空洞症等。
③周围神经肿瘤:周围神经均可累及,马尾好发,肿瘤呈串珠状沿神经干分布,一般无明显症状,如突然长大或剧烈疼痛可能为恶变。
(3)眼部症状
虹膜Lisch结节几见于所有成年患者。上睑可见纤维软瘤或丛状神经纤维瘤,眼眶可扪及肿块和突眼搏动,裂隙灯可见虹膜粟粒状橙黄色圆形小结节,为错构瘤,也称Lisch结节,可随年龄增大而增多,是NFⅠ特有的表现。眼底可见灰白色肿瘤,视盘前凸;视神经胶质瘤可致突眼和视力丧失。
1.手术切除术
手术切除为惟一的治疗方法,手术切除目的是减轻症状,缩小肿瘤体积。听神经瘤、视神经瘤等颅内及椎管内肿瘤可手术治疗。囊内整块切除不像神经鞘瘤那么容易,因其包膜不清楚,且很易复发,囊外边缘切除则复发率较低,而广泛切除则是肯定治疗且复发率很低。在未长在大神经干上者,可广泛或边缘切除,长在大神经干上者,如此切除,将损伤神经带来病废,对此情况仍做囊内切除,虽可出现复发并累及神经,且再行囊内切除就很困难了。一般不做放疗,因可损伤神经。
小而局限者,应一次性完全切除。大而广泛或多发性者通常难以彻底切除,不能根治,可考虑分期切除。首先对有损外观,或妨碍功能,或疑有恶变的部位进行选择性切除。分期切除时应估计切除量的多少。若切除过多,缝合后创缘过紧,可导致创缘坏死、创口裂开等并发症。大部分肿瘤切除可造成软组织缺损,应结合应用显微外科技术进行大块肌皮瓣移植进行修复。
2.皮瓣移植术
即有蒂皮瓣移植,要求皮瓣带有1~2个血管(包括动、静脉)的蒂,以保证皮瓣成活。皮瓣移植有扁平皮瓣移植和管状皮瓣(皮管)移植两类,后者主要应用于外科整形,此处不予介绍。
扁平皮瓣又称单纯皮瓣或开放皮瓣,此种皮瓣以扁平的形式进行移植,常只需1个蒂,有时亦可有两个蒂。皮瓣的长、宽比例一般不超过1.5∶1,但在血运较丰富的头面部,长宽比例可达3~4∶1。在血运较差的小腿部位,长宽比例只能是1∶1,否则就有可能发生血运障碍,影响皮瓣成活。皮瓣的大小可根据血管的走向来设计,蒂部应指向血管的近心端,供皮区创面可直接缝合,或用中厚皮片移植来修复。
是利用缺损周边的部分正常皮肤组织做成皮瓣,将皮瓣局部旋转一定角度转移至缺损处使创面修复。设计旋转皮瓣要求长径比创面长径大,避免移植过紧,缝合后张力过大使切口裂开,同时对皮瓣血运有影响。皮瓣旋转后,常在蒂部近缺损侧,因旋转角度大小不同,出现轻重不等的皱襞。角度越大越明显。但此皱襞不可马上切除,否则会因皮瓣蒂部变窄而导致血运障碍发生坏死。皮瓣移植后的供皮区有的可直接缝合,有的则需移植皮片来修复。
利用皮肤的延伸性,在创面周围的皮肤上形成皮瓣,并将皮瓣向创面做垂直方向推进,以使创面修复。供皮区创面可用“V”形切开的两侧缘稍做分离后拉拢,做“Y”形缝合。也可用“Y”形切开,“V”形缝合来修复创面。
在不能直接缝合的较宽创面外方适当距离的部位做减张切口,由切口向创面做皮下分离,形成双蒂扁平皮瓣,以此侧移修复创面。常用于修复小腿胫前区纵向梭形皮肤缺损和有骨组织裸露的创面,皮瓣的长度与宽度之间比一般以1.5∶1为宜,供皮区创面移植中厚皮片修复。
皮瓣的供皮区位于缺损区的远隔部位,如小腿胫前区创面,可利用对侧小腿皮瓣修复。手指创面可用对侧胸壁皮瓣修复。
3.注意事项
(1)神经纤维瘤的病人有时对手术的耐受性较差,应加注意。
(2)肢体上巨大的肿瘤可经常发生破溃,导致感染化脓,成为最后截肢的适应证。
(3)皮瓣移植术后要妥善包扎固定,尽量使受区组织少变形活动,以保证移植的皮瓣与创面紧密贴附。
饮食适宜:1.宜吃胶原蛋白质含量高的食物;2.宜吃钙质含量丰富的食物;3.宜吃纤维素含量高的食物。
宜吃食物
腌酱菜 含有丰富的纤维素,可促进胃肠道的排空,减少肠道内的毒性物质对神经纤维瘤的刺激。 100g与鸡蛋同炒食用。
鸡蛋羹 含有丰富的蛋白质,且质地柔软,容易被消化吸收,有利于缓解本病所致的皮肤结节性改变的临床症状。 3个调制成芙蓉蛋食用。
鱼腥草 具有增加组织免疫力的作用,可促进机体炎症的消散,有利于本病合并细菌性感染性疾病的治疗。 100g凉拌食用。
饮食禁忌:1.忌吃亚硝酸盐含量高的食物;2.忌吃厚味的不容易消化的食物;3.忌吃辛辣刺激性的食物。
忌吃食物
辣椒 属于辛辣刺激性的食物,可刺激神经感染引起末梢神经性炎症的发生。故尽量吃寒凉或者平和的食物。 宜吃西红柿、萝卜。
蒜苗 属于温热的食物,和蒜的性状是一样的,不利于感染性疾病的食用。 必要的时候可炒熟以后少许的摄入。
咸菜 含有丰富的亚硝酸盐,有增加消化性肿瘤的发生几率,对机体的免疫功能是一种不良性的抑制影响。 宜吃新鲜的蔬菜。