胆管扩张症的癌变可能 胆管扩张症的病因

一、胆管扩张症的种类

　　胆管囊状扩张症最常见于胆总管，其横径大小不等，可达3～25cm，囊肿容量高达10L。囊内含有变性胆汁，多呈棕绿色，如合并感染常为革兰阴性菌和(或)厌氧菌所致，部分病例存在胆泥或胆石。

　　Ⅰ型：囊肿型，临床多见，占80%以上。胆(总)管呈囊状或梭状扩张，其3个亚型为狭义的胆总管囊肿、节段性胆总管扩张和弥漫性肝外胆管扩张。

　　Ⅱ型：憩室型，自胆总管侧壁长出憩室状物。胆总管本身正常或轻度扩张。

　　Ⅲ型：十二指肠(壁内段)膨出型，胆总管末段在十二指肠内呈囊状膨出，胰管和胆总管汇入膨出部。

　　Ⅳ型：多发憩室型，在胆(总)管侧壁长出多个憩室。

　　Ⅰ～Ⅲ型与上述分型相同。

　　Ⅳ-A型：肝内及肝外胆管多发性囊肿。

　　Ⅳ-B型：肝外胆管多发性囊肿。

　　Ⅴ型：肝内胆管单发或多发性囊肿。

二、胆管扩张症会引起的并发症

　　(1)高淀粉酶胆汁：淀粉酶浓度可以达到10万U。2岁以内的小儿因其胰腺细胞未成熟，所以可低于正常水平。此时如果胰肽酶Ⅰ和脂酶呈现高值，则提示有胰液逆流。

　　(2)胆管扩张：胆总管扩张可呈囊肿型和棱状型(圆柱型)。前者发病年龄较小，但可见于任何年龄，1岁以内者占1/4，约半数并发肝内胆管扩张；后者多在1岁以后发病，而1岁以内发病者罕见。易于被B超检查发现。合流异常是胆管扩张的主要原因，但不是惟一的原因。

　　(3)胆管炎症：与胆汁淤积和逆流胰液中酶活化有关。常可引起胆管感染、胰腺炎、化脓性胆管炎、重者可并发肝脓肿、败血症。临床可表现有发热、腹痛、黄疸以及白细胞增高等，还可伴有高淀粉酶血症。

　　(4)胆结石：胆管的局部扩张并且伴有胆汁的淤滞，这些都成为易形成胆石的条件。Yamaguehi分析1433例先天性胆管囊状扩张症者，其中80%病人并发胆石且多数是胆囊结石，部分合并有囊内结石，极少数并发胰管结石。钱光相、黄志强报告先天性胆管囊状扩张症71.4%并发胆管结石，但都是色素结石。1/4位于肝内胆管，未见有胆囊结石。胆结石检出率3%强，但随年龄增长而增高，40岁以上几乎都合并有胆结石，病程＞20年者几乎都并发之。胆石与黄疸、胰腺炎和癌的发生有关。

　　(5)胆管梗阻：本病均有不同程度的远端梗阻。久之可导致胆汁性肝硬化、门脉高压。

三、胆管扩张症的癌变可能

　　①结石：Todani统计囊肿癌变病例后，囊肿癌变与胆石有关，但机制不详。

　　②慢性炎症：Watts比较胆总管与肝内单发囊肿的癌变率后，前者的癌变率之所以高是由于长期受胆液刺激的缘故。胰液中有磷脂的醇A与胆汁中卵磷脂分解为溶血卵磷脂。这些物质长期反复的刺激，使囊肿上皮细胞出现炎症、溃疡、再生等改变。Todani总结49例囊肿切除的标本中全部都有炎症瘢痕组织和(或)十二指肠上皮化生。Flanigan报告囊肿癌变中，25%有囊肿炎症改变。

　　③化学刺激：Irwin的首例胆总管囊肿癌变病例报告中已提到淤积胆液的刺激可导致鳞状上皮细胞化生而致癌。1962年，Geonge等证明了胆酸与致癌物质甲基胆蒽有密切的化学关系。1984年，Bull从胆总管囊肿病人胆石中提取高致癌诱变剂，而非囊肿病人中无该物质。诱变剂经细菌代谢而产生致癌作用。

　　④内引流术：尤其鉴于囊肿十二指肠吻合术后病例。Todani等收集囊肿癌变的世界文献，发现癌变病例中，57.1%曾作过内引流术。Flanigan曾报告50%胆总管囊肿的癌变病理在4年内曾作过内引流术。

　　⑤解剖异常：如前已述，宫野、Babbit、John、Arima已通过各种方法证实了先天性胆管囊状扩张症病理存在着胰胆管合流异常。此异常使胰液反流，刺激胆管上皮而引起肠上皮化生。

四、胆管扩张症的病因

　　1.先天性异常学说

　　认为在胚胎发育期，原始胆管细胞增殖为一索状实体以后，再逐渐空化、贯通，如某部分上皮细胞过度增殖，则在空泡化再贯通时过度空泡化而形成扩张。

　　有些学者认为，胆管扩张症的形成需有先天性和获得性因素的共同参与。胚胎时期胆管上皮细胞过度增殖和过度空泡形成。所造成的胆管壁发育薄弱是先天因素，再加后天的获得性因素，如继发于胰腺炎或壶腹部炎症的胆总管末端梗阻，及随之而来发生的胆管内压力增高，最终将导致胆管扩张的产生。

　　2.胰胆管合流导常学说

　　认为由于胚胎期，胆总管与主胰管未能正常分离，两者的交接处距乏特(Vater)壶腹部较远形成胰胆管共同通道过长，并且主胰管与胆总管的江合角度近乎直角相交，因此胰管胆管吻合的部位不在十二指肠乳头，而在十指肠壁外局部。无括约肌存在，从而失去括约肌功能，致使胰液与胆汁相互返流。当胰液分泌过多而压力增高，使胆管发生扩张。近年开展逆行胰胆管造影证实，有胰管胆管合流流高达90～100%，且发现扩张胆管内淀粉酶含量增高这一事实。在动物实验中观察到胰液进入胆道后，淀粉酶胰蛋白酶弹力蛋白酶的活性增强，这可能是胆管损伤的主要原因。

　　3.病毒感染学说

　　认为胆道闭锁新生儿肝炎和胆管扩张症是主要病因，是肝胆系炎症感染的结果。在病毒感染之后，肝脏发生巨细胞变性，胆管上皮损坏，导致管腔闭塞(胆道闭锁)或管壁薄弱(胆管扩张)，但目前支持此说者已见减少。